Mám na to být pilotem?
Facebook Twitter Google+ YouTube RSS E-mail

Rozbory ÚZPLN: Piper mezi pouličními lampami

4. května 2011
Autor: Adam Zuska, 6 příspěvků, celkové hodnocení článku: 3
Klíčová slova: | Nehody letounů | Rozbory leteckých nehod | Rubrika: Letadla

Letos bychom se opět rádi vrátili k uveřejňování pravidelných rozborů ÚZPLN přímo na stránkách Aerowebu. Na začátek jsme pro vás vybrali nehodu z loňského listopadu, kdy se „podruhé narodila“ posádka Piper Archeru na silnici nedaleko Brna.

V neděli večer, 14. listopadu loňského roku, zaplavila informační servery zpráva, že na silnici z Brna do Svitav nouzově přistálo malé sportovní letadlo. Nezaujatého čtenáře bez pilotních zkušeností mohlo snadno napadnout, že pokud je informace pravdivá, měla posádka obrovský kus štěstí a vynikajícího pilota. Kredit pilota později mohl ještě stoupnout, když bylo tomuto letadlu údajně odepřeno nouzové přistání v Pardubicích.

Ve světle dnes známých skutečností, které vyhodnotil Ústav pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod počátkem roku, je však třeba říci, že se pilot dopustil řady vážných chyb, kvůli kterým mohl přijít nejen on, ale i jeho spolucestující o život. Snad zásahem vyšší moci se jejich pytel se štěstím nevyprázdnil dříve než pytel se zkušenostmi. Při nehodě nepřišel nikdo o život.

O nehodě jsme vás tehdy informovali ZDE!

Důležité okolnosti, které letu předcházely

Ačkoliv technický stav stroje přímo nezavinil nehodu letounu Piper PA-28-181 registrace D-EREU, sehrál ve spojení s lidským faktorem velmi důležitou roli.

Ze závěrečné zprávy ÚZPLN vyplývá, že si vlastník letadla, pocházející patrně z jihovýchodní Evropy, za účelem jeho uvolnění do provozu po dovezení z třetí země sjednal nezbytnou servisní prohlídku u oprávněné organizace v Německu. Následným přeletem pověřil patrně jiného pilota francouzské národnosti. Součástí zmíněného servisního úkonu byla také zástavba přídavné palivové nádrže do prostoru zadních sedadel letounu Piper Archer, kterou však servis kvůli chybějícímu typovému osvědčení nemohl připojit do palivového systému.


Foto ÚZPLN

Dle zprávy pilot a jeho spolucestující, mj. oba držitelé licence PPL(A), letoun převzali, a když se dozvěděli o nepřipojené přídavné nádrži, rozhodli se ji instalovat svépomocí, aby zvýšili dolet a ze sevoroněmeckého Flensburgu, kde servis sídlí, absolvovali bez mezipřistání let až do maďarského Tökölu. „Práce probíhala bez pomoci údržbové organizace, která poskytla jen nářadí a zřejmě také schémata palivové instalace,“ stojí ve zprávě.

Pilot následně provedl kontrolu funkce palivové instalace přepínáním palivového kohoutu, přičemž na žádné známky závady nenarazil.

Průběh letu

Po uspokojivém výsledku motorové zkoušky oba letci vyrazili na trať do Maďarska. Dle výpovědi pilota probíhal let zcela standardně. Letoun čerpal po vzletu palivo z levé nádrže dle nastavení kohoutu, který během trasy pilot přepnul na čerpání z pravé nádrže. V tu chvíli do motoru putovalo palivo z přídavného zásobníku, aby po jeho vyčerpání stejným vedením tekl do motoru benzín z pravé nádrže.

Krátce před čtvrtou hodinou odpolední vstoupil letoun registrace D-EREU do vzdušného prostoru České republiky a na stanovišti Praha Info si vykomunikoval přelet směrem na Budapešť ve FL 70. Zhruba v 16:15 došlo letounu palivo v přídavné nádrži a pokles tlaku a otáček motoru značil, že dodávka paliva z pravé nádrže nefunguje. Pilot proto obnovil dodávku z levé nádrže a dobře odhadl zbylou výdrž zhruba na 45 minut letu.

„V 16:21:46 pilot vyslal zprávu: ‚Praha Information, this is DEREU. We have problem with transfering our fuel, I think we have to divert to LKTB.‘ Na tuto zprávu reagoval FID odpovědí, že z jeho pohledu to není problém,“ stojí v závěrečné zprávě. ATC předal do Brna informaci o záměrech letounu, o problému s palivem však neřekl nic. Následně přeladil pilota na MAPP Pardubice pro průlet CTR.

Zpráva dále uvádí přepis následného dialogu. „V 16:23:31 pilot navázal spojení s MAPP LKPD a vyslal zprávu: ‚..we are now 20 miles from your airfield and we should divert maybe on your field or LKTB.‘ MAPP EC na tuto informaci odpověděl zprávou: ‚DEU confirm you are proceeding to LKTB.‘ Pilot vyslal zprávu: ‚Could you confirm please your field is open,‘ na kterou MAPP EC odpověděl: ‚Negative sir aerodrome Pardubice is closed for civilian traffic. Now only military traffic.‘ Pilot vzápětí sdělil: ‚OK, I think we will land at your field LKPD. OK I land in your field.‘ MAPP EC znovu opakoval: ‚Negative sir negative we are closed. Pardubice is closed. LKPD there is not any possibility to land.‘ Letadlo bylo ve vzdálenosti 13 NM od LKPD. Pilot v 16:24:38 vyslal zprávu: ‚OK, could you check it LKTB is open please?‘ MAPP EC pak ověřil, že letiště LKTB je v provozu a tuto informaci potvrdil pilotovi: ‚DEREU …proceed direct LKTB, this airfield is open.‘


Foto ÚZPLN

Pilot se podle dalších instrukcí opět hlásil na Praha Info, nacházel se při tom ve výšce 6 500 stop. Po chvíli ATC instruoval pilota, aby přešel na frekvenci APP Brno, což pilot učinil. V přepisu komunikace stojí: „Z analýzy záznamu radiové komunikace APP Brno vyplývá, že pilot navázal spojení: ‚Brno approach, DEREU good evening, good night‘ a pak vyslal zprávu ‚OK …. 6 500 feet on QNH 1008 it will be for full stop landing…‘

ATC povolil pokračovat letadlu v letu a chtěl po pilotovi ohlásit vstupní bod N. Pilot to potvrdil a sklesával do výšky 5 100 stop. Krátce před pátou hodinou přeladil řídící letadlo na Tuřany TWR, pilot navázal spojení a na dotaz, zda vidí dráhu, odpověděl: „Not yet. I am looking your lightings, but I am not sure that I am in sight.“ Piper se nacházel ve výšce 4 800 stop.

Zpráva dále pokračuje: „V 17:04:54 pilot vyslal zprávu: ‚…we have big big problem, DEREU we have big problem, we have emergency landing to do.‘ TWR EC mu odpověděl: ‚You mean now?‘ Pilot svoji zprávu opakoval a TWR EC vzhledem k poloze letu vyslal zprávu o letišti Medlánky: ‚…DEU approximately 1 mile front off you there is VFR field basis, no lights, it is small posibility, If you are able to continue to airport it is approximately 5 miles, 5 minutes ahead of you.‘

Ve výpovědi pilot uvedl, že při vyčerpání zásoby paliva z levé křídlové nádrže klesal asi 3-4 min a hledal možnost přistání. Plochu letiště Medlánky neviděl, před sebou měl zástavbu města. Po 20 sec se TWR EC dotázal pilota: ‚DEU able to continue approach to the airport Brno?‘ Pilot odpověděl: ‚…Sir, I try to but we have very big problem, because I am liquid my fuel and I have 1 minutes economy but it is at least 7 min to fly, It is not possible fly so long way.‘ TWR EC vyslal zprávu: ‚DEU If is able try to do it is just 5 minutes ahead off you.‘ Pilot odpověděl: ‚I am not sure we can fly 5 minutes, I am not sure.‘

V 17:07 pilot vyslal zprávu: ‚I am 1500 feet, I will crash in few minutes.‘ TWR EC vyslal zprávu: ‚DEU there is city below you, try to do I am calling firemen.‘ Pilot odpověděl: ‚Ok I try to land, we …, I am not sure.‘

Pilot se v extrémně složité situaci rozhodl pro přistání na osvětlené silnici pod sebou mírně vlevo. Ze zprávy je patrné, že „zatáčkou vlevo klouzal do směru silnice 358°, ale protože náhle v místě přímého úseku uviděl nad silnicí most, zmírnil klesání na hranici pádové rychlosti, aby dosednul až za mostem.

Letoun pak ve výšce asi 1 m nad zemí narazil levou polovinou křídla do sloupu veřejného osvětlení č. 171 a levým hlavním podvozkem do svodidla podél dělícího pásu silnice. Při nárazu došlo k destrukci levé poloviny křídla a poškození levého hlavního podvozku. Letoun vzápětí narazil přídí do země a stočil se mírně vpravo ke krajnici. Přitom došlo k ulomení kola příďového podvozku a poškození vrtule. Potom se letoun zastavil v odstavném pruhu na pravé straně vozovky.“


Foto ÚZPLN

Místo přistání na Mapy.cz

Příčiny letecké nehody

Pozorný čtenář si již jistě všiml řady drobností, které měly podíl na zcela zbytečně dramatickém průběhu letu, zvláště na jeho závěru. Inspektoři ÚZPLN pečlivě prozkoumali všechny radarové a komunikační záznamy a vyslechli posádku letounu. Na základě výpovědí provedli kontrolu funkčnosti palivového systému a shledali následující skutečnosti jako příčiny letecké nehody:

Letecká nehoda byla důsledkem:

  • sledu chyb pilota a dalších osob, které zásahem do palivové instalace letounu před plánovaným letem a nevhodně zvoleným způsobem její kontroly nezjistily poruchu dodávky paliva z pravé nádrže,
  • nesprávné a nedostatečné komunikace mezi pilotem a ATC týkající se nízkého stavu paliva, vyčerpání využitelné zásoby paliva a následného vysazení motoru.“

Inspektoři při kontrole funkčnosti palivového systému zjistili, že při montáži přídavné nádrže do systému došlo k chybě. „Při testování jednotlivých poloh přídavného palivového kohoutu a jejich odezvy byla zjištěna nesprávná funkce přepínání jednotlivých palivových cest. Důvodem byla záměna hadic připojených k přídavnému palivovému kohoutu. Přívodní palivová hadice z přídavné nádrže byla připojena k nátrubku, kam měla být připojena výstupní palivová hadice k ovladači dodávky paliva, který přivádí palivo do motoru a opačně,“ uvádí zpráva a dodává, že způsob kontroly funkčnosti palivového systému, který zvolil pilot před vzletem, nemohl chybu v instalaci prokázat. Zpráva dále obsahuje podrobný popis palivového systému a jeho správného zapojení.


Foto ÚZPLN

Tento technický problém však pochopitelně nemusel skončit leteckou nehodou. V momentě, kdy si pilot závadu uvědomil, měl v levé nádrži stále dostatek paliva na 45 minut letu, což by pohodlně stačilo na přistání na letišti v Pardubicích a dost možná i v Brně, kdyby pilot zcela jasně specifikoval povahu své závady – vyhlášením pilnostního či nouzového stavu.

„I když pilot sdělil svůj záměr přistát, neoznámil problém s dodávkou paliva a vůbec nedeklaroval frází ‚Emergency fuel‘, že skutečné množství použitelného paliva na palubě je menší než potřebné množství k bezpečnému letu VFR v noci s přistáním na LKTB, tedy nastal nouzový stav v souvislosti s nedostatkem paliva. Bylo zřejmé, že informace pro MAPP EC nepostačovala k tomu, aby na situaci nahlížel tak, že se letadlo ocitlo v nouzi. Není pochybnost o tom, že při deklarování tísně nebo nouze by MAPP EC uskutečnil veškerá opatření k přistání na LKPD,“ hodnotí vyšetřovatelé.

Frazeologie nízkého stavu paliva stanovená předpisem 12.4

MAYDAY MAYDAY MAYDAY - NOUZOVÉ PALIVO / NÍZKÝ STAV PALIVA
Pozn.: Velitel letadla musí vyhlásit stav nouze, je-li skutečné množství použitelného paliva na palubě menší než konečná záloha paliva. (Příloha III k nařízení Rady (EHS) č. 3922/91; OPS .375(b)(3)).

*PAN – PAN, PAN – PAN, PAN – PAN* MINIMÁLNÍ PALIVO
Pozn.: Minimální palivo znamená množství paliva k letu na letiště, na kterém lze provést bezpečné přistání při zbytku paliva rovném konečné záloze paliva.

Je více než pravděpodobné, že kdyby pilot použil správnou frazeologii pro nedostatek paliva ihned po zjištění problému, byl by přistál za mnohem klidnější situace již na letišti v Pardubicích a neohrozil by tak život nejen svůj a svého spolucestujícího, ale také účastníků provozu v místě přistání na rychlostní silnici R43.

Další nedostatky

Závěrečná zpráva upozorňuje ještě na jednu skutečnost, která sice nemá souvislost s leteckou nehodou, ale je velmi poučná i pro českého pilota.

„Ačkoliv let již probíhal v noci, krátce po vstupu do FIR Praha se v 15:57:10 pilot ohlásil na kmitočtu FIC jako noční VFR let ve FL 70. S ohledem na pravidla VFR letů v noci, byl takový postup nesprávný a pilot si měl, dle AIP ČR ENR 1.2. ust. 1.2.4, být vědom, že má navázat spojení na IFR sektoru a získat letové povolení.

Let VFR v noci v prostoru třídy E nad 5000 ft AMSL musí být prováděn jako řízený let. Proto musí být na spojení na IFR sektoru ACC. FID si této skutečnosti byl vědom, ale protože již při předchozím jiném nočním letu VFR nad A050 mu ATCO IFR sektoru nesprávně sdělil, že dotyčný let nepotřebuje na spojení, ponechal si D-EREU na frekvenci FIC. Příslušný IFR sektor o D-EREU měl informaci a zajišťoval mu služby dle třídy D prostřednictvím FID. FID si tento let ponechal na spojení, i když službu řízení letového provozu nemůže poskytovat.“

Pamatujte při svých cestách do zahraničí, že předpisy se v mnoha ohledech liší a rozdělení vzdušného prostoru, resp. jednotlivé parametry, bývají tím nejčastějším rozdílem. I pro nás je toto popud, abychom vám na Aerowebu poskytli ucelený přehled nejdůležitějších předpisů alespoň ostatních evropských států a věnovali tomuto samostatnou rubriku. Pro začátek můžeme doporučit například článek o létání u našich západních sousedů – Jak se létá v Německu.

Závěrečnou zprávu ÚZPLN z této nehody najdete ZDE!





Adam Zuska

Dlouhodobou snahou autora je efektivně skloubit práci a záliby. Aktuálně je novinařina jeho profesí a létání koníčkem, cílem je do budoucna tento stav otočit. Vystudoval žurnalistiku a mediální studia na Univerzitě Karlově, je držitelem licence PPL(A), absolvoval teoretické zkoušky ATPL a v současnosti zastává funkci šéfredaktora Aerowebu. Své nápady a postřehy mu můžete zasílat emailem na adresu adam.zuska@aeroweb.cz.

| Kontakt | Články autora |



Jak oznámkujete tento článek?

Aktuální skóre: 3

Jako ve škole, 1 nejlepší, 5 nejhorší.

+
1
2
3
4
5
-


Zkušenosti a doplnění našich čtenářů
Celkem 6 příspěvků. Dodržujte prosím tato jednoduchá pravidla.

drobnostiaki 4. 5. 2011 9:19:00Odpovědět
v té závěrečné zprávě-a to ji ani znovu neotvírám, je napsáno, že zapojili pouze hadičky, zástavbu nádrže jako celku udělala daná firma, ale odmítla ji kvůli typovce zapojit na stávající přívody-to si udělali ty koumáci samy...
komunikaceTomáš 4. 5. 2011 10:50:00Odpovědět
Pokud si pilot pozorně přečtě článek tak si nemůže nevšimnout jedné věci. Nehodu bezesporu si pilot zavinil sám. Ale čtu - cituji "V 16:23:09 se FID dotázal EC APP Brno, zda má FPL na D-EREU. Po kladné odpovědi mu oznámil, že let bude přistávat v Brně kvůli palivu a nebude to průlet. Část zprávy o problému s dodávkou paliva nepředal." Ta poslední věta je podle mě docela důležitá. FID opět něco nepředal. Při nehodě na Javorníku z loňského roku FID k bloudící pilotce v mracích taky nepřistupoval zcela profesionálně. Jistě, byly to chyby pilotů. Jenže mám pocit, že FID by svou profesionalitou či spíše větší zkušeností měl mít větší odhad kam situace spěje a zda se může či nemusí stát kritickou. On totiž většinou komunikuje s amatéry a ne s profesionály. A amatér ten odhad jako profík nemá. Jenže pokud FID si plní povinnosti suše a striktně, nemusí to skončit dobře. Viz ona nehoda na Javorníku, ta poslední v Brně. Ovšem podle zákona a předpisu je to vše v pořádku, což je skutečně pravda. Poučení z toho je i pro PPL piloty jasné, při problému se s tím netajit a na zem. Pořád lepší byrokratické popotahování, než sbírat letadlo bagrem z pole.
RE: drobnostiAdam Zuska 4. 5. 2011 10:51:00Odpovědět
Díky moc za poznámku, nenapsal jsem to v tom článku jasně... Napraveno!
pěkný článek děkujiquick 4. 5. 2011 18:58:00Odpovědět
pěkný článek jen více takového poučení - obzvláště pak když si člověk může udělat obrázek v souvislosti s ostatními nehodami a zjistí, že v našem FIR ATC dělají suše jen co musí, dává si sám větší pozor...
RE: pěkný článek děkujiATC 6. 5. 2011 13:33:00Odpovědět
Dělají jenom to na co je cvičí.....ten MAPP nevěděl vůbec nic a z vlastní zkušenosti vím, že úroveň francouzských pilotů a jejich angličtiny je opravdu hodně špatná.....ale jinak taktéž hodnotím článek jako velmi pěkný
zajimavy rozbor nehodyJS 8. 5. 2011 17:17:00Odpovědět
Diky za tyto informace. Co me zarazi je naprosto nespravna R/T komunikace, kterou pilot pouzival pri spojeni se stanovisti ATC. Pritom oba clenove posadky meli nalet hodin, pri kterem bych ocekaval odpovidajici zkusenosti a znalosti.

Přidat vlastní zkušenost

Přečtěte si prosím pravidla pro příspěvky

Jméno: Předmět příspěvku:

Ochrana proti spamu - připočtěte k číslu 6 pětku a výsledek zapište do tohoto políčka:

   Adresa autora: 23.20.147.6 xxx
Dobrá rozhodnutí se rodí ze zkušeností. Bohužel zkušenosti se většinou získávají špatnými rozhodnutími.

Přehled leteckých simulátorů v ČR





 



Související články

Nehody letounů

Rozbory leteckých nehod



Máte připomínku nebo námět k Aerowebu?
Budeme potěšeni za každý váš námět nebo připomínku. Stále je co zlepšovat :-)


Číslo publikace ISSN 1801-6847. Copyright (c) 2005-2014 Aeroweb.cz. All rights reserved.
Server provozuje společnost Mavisys, s.r.o.