AIR TEAM - avionika a přístroje pro létání
Facebook Twitter Google+ YouTube RSS E-mail

Rozbory ÚZPLN: Tragédie bez příčin

7. července 2011
Autor: Adam Zuska, celkové hodnocení článku: 3,2
Klíčová slova: | Nehody letounů | Nehody větroňů | Rozbory leteckých nehod | Rubrika: Letadla

Po kratší odmlce vám dnes přinášíme hned dva další shrnuté rozbory Ústavu pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod, které se věnují zdánlivě nesouvisejícím loňským nehodám.

Ačkoliv spolu obě rozebírané nehody opravdu přímo nesouvisí, daly by se s trochou nadsázky převést na jednoho společného a poněkud smutného jmenovatele: smrt a ne zcela objasněná příčina.

Super Blaník u Slaného

Kdo by zapomněl… Psalo se 4. září 2010 a k mnohým z nás prvně doletěla zpráva o zákazu všech letů pro Blaníky, platná od následujícího dne. Zhruba v 16 hodin do toho přišla nehoda kluzáku u Slaného, o které se zpočátku bouřlivě diskutovalo, zda se jedná o L13 či L23 a jak to spolu souvisí. Jako po senzaci, při níž navíc zemřel člověk, se po tématu vrhla jistá komerční televize, která se s ohledem na později vysvětlená fakta musela omlouvat.

Z dnešního pohledu uzavřeného vyšetřování ÚZPLN můžeme ta nejdůležitější fakta shrnout. Při výcvikovém letu po okruhu ve dvojím mezi 3. a 4. zatáčkou pravého okruhu dráhy 07 došlo k náhlé ztrátě rychlosti větroně L23 Super Blaník, který neřízeně spadl pod vysokým úhlem nedaleko silnice R7, a to z výšky zhruba 70 metrů. Při letecké nehodě byl větroň zcela zničen, dvaačtyřicetiletý instruktor byl s vážnými poraněními bez přímého ohrožení života převezen do nemocnice, šestnáctiletý žák následkům pádu na místě podlehl.

O nehodě jsme vás informovali ZDE!

Průběh letu

Podle závěrečné zprávy ÚZPLN prováděla posádka podle Osnovy aerovlekového základního výcviku cvičné lety po okruhu na letišti ve Slaném. „Posádka L23 provedla v aerovleku přibližně let po okruhu a odpojila se s kluzákem nad letištěm LKSN ve výšce cca 300 m AGL v kurzu 070°.


Foto ÚZPLN

Žák toho dne seděl za kniplem poprvé od konce června téhož roku a ve výcviku měl celkový nálet 8 a půl hodiny, ale ze zprávy tato pauza v létání nijak nevyplývá jako možný faktor letecké nehody. Před kritickým letem spolu navíc instruktor s žákem již jeden let provedli.

Při vyšetřování se komise ÚZPLN opírala především o svědectví čtyř lidí – instruktora, pilota aerovleku a dvou očitých svědků se vzděláním a zálibou v oblasti letectví.

Instruktor k okolnostem letu uvedl: „Před zahájením letecké činnosti jsem provedl předletovou prohlídku letadla bez zjištěných závad. V průběhu letového dne jsem nezaznamenal žádné technické problémy.

Vzlet byl proveden za vlečnou. Za vlečnou proveden i let přibližně po okruhu ve výšce cca 330 m AGL. Po vypnutí pilot-žák vyvážil letadlo a začal provádět první zatáčku cca za silnicí Slaný-Netovice. V průběhu letu byla znatelná turbulence. Žáka jsem upozorňoval na dodržení polohy kuličky v příčném sklonoměru. Po větru jsme udělali úkony.

Upozornil jsem žáka, ať se připraví na třetí zatáčku. On začal okamžitě točit. Po upozornění, že máme vzhledem k letišti větší výšku, přešel do levé mírné zatáčky, kterou zvětšoval vzdálenost od RWY. Krátce nato jsem zaregistroval značné vyšlápnutí pravé nohy. Další reakci letounu nedokáži popsat. Pamatuji se jen na točící se zemi a náraz.“ Tolik závěrečná zpráva ÚZPLN.

Pilot vlečného letounu k tomu doplnil: „V cca 16:00 jsem při pojíždění na vyčkávací místo RWY 07 viděl kluzák v poloze mezi třetí a čtvrtou zatáčkou, blíž ke čtvrté, ve výšce 70-80 m. Viděl jsem, jak kluzák začal točit pravou zatáčku s prvotním náklonem 15-20°. Ve směru od letiště kluzák přešel do strmé spirály, protože pád do vývrtky vypadá jinak (přes křídlo, přes záda). Když jsem viděl kluzák naposledy, byl cca 20 m nad horizontem ve střemhlavém letu cca 70°, téměř bez náklonu. Vzdálenost 1 000-1 200 m, určitě za svahem nad horizontem.“ Pilot aerovleku ještě dodal, že po příjezdu na místo nehody „při uvolňování obou členů posádky z postrojů padáku a pásů na moji otázku ‚co jste tam dělali?‘ mi instruktor odpověděl ‚on mi za to zatáh‘.“


Foto ÚZPLN

Svědek, který sledoval kluzák dalekohledem z nedaleké cesty, řekl: „Zřetelně jsem viděl, jak letadlo vytočilo dvě zatáčky a při mírném klesání při třetí zatáčce náhle ztratilo rychlost. (…) Pak jsem viděl, jak se letadlo svojí přední částí přetočilo strmě dolů a padalo k zemi, a to téměř kolmo.“ Na dotaz vyšetřovatelů, zda kluzák vykonal před pádem vývrtku, svědek uvedl, že nikoliv, že bylo letadlo pouze nakloněné a padalo přímo k zemi.

Další svědek, který let kluzáku pozoroval z automobilu, viděl situaci takto: „Letadlo bylo nakloněno asi 30 stupňů na levé křídlo v přistávací otočce a zároveň postupně klesalo. V průběhu zatáčky letadlo náhle ztratilo rychlost, dokonce bych řekl, že zastavilo, a to vše v uvedeném náklonu asi 30 stupňů.“ Muž ještě doplnil, že letadlo „nepadalo střemhlav, ale asi v úhlu 75-80° a při tom bylo natočené na levé křídlo.“

Příčiny letecké nehody

Na základě výpovědí svědků a dalšího vyšetřování dospěl ÚZPLN k těmto příčinám letecké nehody:

  • „S největší pravděpodobností došlo k neřízenému pádu letadla na malé rychlosti v prostoru mezi třetí a čtvrtou zatáčkou.
  • Příčiny pádu letadla se nepodařilo přesně objasnit.
  • Instruktor nedokázal pádu letadla zabránit.“

Závěry vyšetřovací komise neukázaly na konkrétní důvod, který stál za tragickým osudem mladého pilota, byť například poukazují na špatné nastavení tlaku na obou výškoměrech v kabině pilotů. Uvádějí však, že svůj vliv mohlo sehrát počasí, neboť z výpovědí místních pilotů vyplynulo, že vítr na závětrné straně terénních vln, tedy v oblasti mezi 3. a 4 zatáčkou pravého okruhu dráhy 07, často způsobuje sestupné proudy.

Závěrečnou zprávu ÚZPLN z této nehody najdete ZDE!

 

„Stopětka“ v Mostě

Druhá nešťastná událost přišla zanedlouho po té první, 20. října na letišti v Mostě. Podle závěrečné zprávy ÚZPLN zde letoun Zlín Z-126 havaroval, „když ve fázi stoupání po letmém přistání a vzletu došlo k vysazení motoru a následnému pádu letounu. Posádku havarovaného letounu tvořili velitel letadla a zahraniční pilot.“ Oba muži na místě podlehli smrtelným zraněním, letoun byl zcela zničen.

O nehodě jsme vás informovali ZDE!

Vyšetřování této nehody snad ještě více než v prvním popisovaném případě připomíná skládání puzzle, jehož výslednou podobu neznáte a navíc vám chybí většina dílků. Vzhledem ke smutnému osudu obou účastníků letecké nehody se vyšetřovací komise ÚZPLN opírala převážně o výpověď jediného svědka nehody, který však nehodu pouze slyšel, ale neviděl.

Průběh letu

Z vyšetřování vyplývá, že pilot-instruktor, člen mosteckého aeroklubu a mj. dopravní pilot se zkušeností F/O na Airbusu A320, prováděl v den nehody na letišti v Mostě praktické přeškolení portugalského pilota (držitel CPL, IR, SEP, MEP, FI) na letoun PAC 750XL. Tentýž den se na mosteckém letišti cvičili piloti aeroklubu při letech na Zlínu Z-126. Ti během svých letů nezaznamenali jakoukoliv poruchu na motoru ani jiné části letounu. Portugalský pilot se podle výpovědí místních od svého příjezdu do Mostu o letou Z-126 zajímal a když zjistil, že na něm létá i pilot-instruktor, poprosil ho po konci přeškolení na PAC 750XL o společný let na Z-126.

Oba muži odstartovali zhruba v poledne. „Svědek se nacházel za budovou hangáru. K průběhu letu uvedl, že letoun ze svého místa přímo neviděl, ale jen slyšel zvuk motoru letounu. Letoun letěl s největší pravděpodobností po okruhu a zaslechl, jak přistával a pokračoval ve vzletu. Potom uslyšel ránu a zvuk nepravidelně pracujícího motoru, který se vzápětí nakrátko rozběhl normálně. Pak uslyšel dutou ránu v prostoru na konci RWY 20. Okamžitě nasedl do svého vozidla a jel ke konci RWY 20, kde zpozoroval trosky letounu Z 126,“ uvádí závěrečná zpráva.


Foto ÚZPLN

Vyšetřovatelé dále popsali charakter nárazu do země takto: „Podle poškození letounu vzniklých od působení setrvačných sil při střetu s povrchem země a podle stop, které havarovaný letoun na povrchu zanechal, deformace přední části trupu, náběžných hran křídla a z poškození vrtule bylo zjištěno, že k nárazu došlo ve strmém úhlu vůči zemi cca 80-90°. Motor v okamžiku nárazu s největší pravděpodobností již nepracoval.“

Rozbory

Komise ÚZPLN při šetření nehody zkoumala na základě výpovědi svědka zejména pohonnou jednotku letounu a její funkčnost. Technická prohlídka motoru však nezjistila žádné závady na palivové instalaci, magnetech, svíčkách ani na rozvodovém mechanismu. Nenašlo se nic, co by dokázalo vysvětlit náhlý pokles chodu motoru či jeho zastavení, ke kterému pravděpodobně došlo.

Zpráva objasňuje i zvuk, který slyšel svědek krátce před leteckou nehodou, kdy „se mohlo jednat o zvukový efekt ‚střelení do výfuku‘, když při přechodu motoru na vyšší výkon dochází k zahoření obohacené směsi ve výfukovém traktu motoru. U motoru Walter Minor 4-III, kde příprava směsi probíhá v karburátoru, nejde o nijak zvláštní jev. Tento jev vzniká při prudkém přesunutí plynové páky směrem dopředu na zvýšení výkonu motoru. Po dosažení optimálního poměru směsi se obnoví chod motoru na zvolených otáčkách.“

Ohledání trosek letounu však ukázalo na jistou nesrovnalost s provozními postupy. „Mechanismus nastavování polohy vzletových a přistávacích klapek byl podle polohy hnacího ozubeného kola (pastorku) vůči ozubenému segmentu nastaven do polohy ‚klapky zasunuty‘. Kardanový spoj náhonu na rozhraní křídlo/trup byl vyvléknut z pouzdra. Šrouby spojky náhonu byly přestřiženy. Ukazatel polohy klapek v obou kabinách zobrazoval hodnotu ‚0°‘,“ píší vyšetřovatelé. V době nehody tedy byly na Zlínu patrně klapky plně zasunuté, ačkoliv byl bezprostředně před pádem letoun ve fázi krátce po vzletu a velmi pravděpodobně nedosáhl bezpečné výšky.


Foto ÚZPLN

Lékařské a patologické nálezy dále ukazují, že oba piloti byli krátce před smrtí vystaveni enormnímu psychickému zatížení. „Z biochemického vyšetření somato-psychického stavu pilota (instruktora, pozn.) vyplynulo, že před smrtí podstupoval pouze mírnou duševní zátěž, která až v krátkém časovém úseku před smrtí (cca 10-20 sekund) přerostla do silné negativní emoce – stresové reakce. Další osoba (portugalský pilot, pozn.), sedící vzadu, podstupovala během letu vyšší déle trvající duševní zátěž, která posléze přerostla až ve stresovou reakci, kdy poslední fázi letu vnímala jako ohrožení vlastního života. Z nálezu poranění pravé ruky vzadu sedící další osoby, které mohlo svědčit o jejím umístění na páce řízení, a z výsledku biochemického vyšetření nelze vyloučit variantu, že v době nehody mohla letadlo řídit,“ doplňuje zprávu vyšetřující lékař.

Příčiny letecké nehody

Důvodem, proč letadlo spadlo, byla podle ÚZPLN pravděpodobně náhlá ztráta výkonu motoru doprovoděná úbytkem rychlosti, což ve spojení s nevysunutými či předčasně zasunutými klapkami, a tedy vyšší pádovou rychlostí, vyústilo v přechod letounu do pádu ve fázi po vzletu.

Zpráva doplňuje i vliv lidského fakturu na celkový výsledek: „Z dostupných důkazů nelze jednoznačně vyloučit, vzhledem k zájmu další osoby na palubě o let s tímto letounem, že pilot předal řízení letounu této osobě. Pro tuto skutečnost svědčí závěry biochemického vyšetření psycho-somatického stavu a poranění obou zúčastněných osob. Charakteristika nárazu do země ukazuje na pravděpodobnost nezvládnutí situace, která nastala vysazením motoru. Nelze vyloučit, že došlo k nebezpečnému poklesu rychlosti, který byl rozpoznán pilotem až v pozdní fázi pro její odvrácení.“


Foto ÚZPLN

V souvislosti s tímto je dobré si připomenout, že jediným správným postupem při vysazení pohonné jednotky jednomotorového letadla ve fázi po vzletu je potlačení a okamžité přistání před sebe, jak to jen místní podmínky dovolují. To ostatně uvádí i závěrečná zpráva.

Stejně jako v případě nehody u Slaného, ani zde se nepodařilo jednoznačně určit příčinu letecké nehody, a to ani její počáteční fáze, tedy poklesu chodu či zastavení motoru.

Létejme opatrně!





Adam Zuska

Dlouhodobou snahou autora je efektivně skloubit práci a záliby. Aktuálně je novinařina jeho profesí a létání koníčkem, cílem je do budoucna tento stav otočit. Vystudoval žurnalistiku a mediální studia na Univerzitě Karlově, je držitelem licence PPL(A), absolvoval teoretické zkoušky ATPL a v současnosti zastává funkci šéfredaktora Aerowebu. Své nápady a postřehy mu můžete zasílat emailem na adresu adam.zuska@aeroweb.cz.

| Kontakt | Články autora |



Jak oznámkujete tento článek?

Aktuální skóre: 3,2

Jako ve škole, 1 nejlepší, 5 nejhorší.

+
1
2
3
4
5
-


Zkušenosti a doplnění našich čtenářů
Celkem 0 příspěvků. Dodržujte prosím tato jednoduchá pravidla.


Přidat vlastní zkušenost

Přečtěte si prosím pravidla pro příspěvky

Jméno: Předmět příspěvku:

Ochrana proti spamu - připočtěte k číslu 11 pětku a výsledek zapište do tohoto políčka:

   Adresa autora: 54.80.169.1 xxx
Rozdíl mezi bohem a pilotem je v tom, že bůh si o sobě nemysli, že je pilot.

Přehled leteckých simulátorů v ČR





 





Máte připomínku nebo námět k Aerowebu?
Budeme potěšeni za každý váš námět nebo připomínku. Stále je co zlepšovat :-)


Číslo publikace ISSN 1801-6847. Copyright (c) 2005-2014 Aeroweb.cz. All rights reserved.
Server provozuje společnost Mavisys, s.r.o.