Mám na to být pilotem?
Facebook Twitter Google+ YouTube RSS E-mail

Rozbory ÚZPLN: Nízko a pomalu

31. srpna 2012
Autor: Adam Zuska, 8 příspěvků, celkové hodnocení článku: 3,7
Klíčová slova: | Nehody letounů | Rozbory leteckých nehod | Rubrika: Letadla

Po delší odmlce si připomeneme v rozborech Ústavu pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod tragédii z loňského srpna, při které na Karlovarsku zemřeli dva lidé.

Právě jeden rok před pár dny uběhl od smutné události, při které instruktor a žák zemřeli v troskách Zlínu 142 nedaleko obce Dražov na Karlovarsku. Nutno přiznat, že prvotní informace z místa nehody a výsledná zjištění vyšetřovatelů ÚZPLN se poměrně výrazně liší. Událost si můžete připomenout v krátké zprávě ZDE!

Především se nepotvrdila informace, že se posádce podařilo přistát, ale únik z letounu jim znemožnil již rozpoutaný požár. Stejně tak se nepotvrdilo, že by k požáru motoru došlo ještě za letu. I tak je příčina a zejména průběh nehody svým způsobem šokující. Vrací se totiž jako osudný faktor zas a znovu – navzdory řadě dřívějších tragédií.

Kritický let před nehodou

Vyšetřovatelé se pokusili zrekonstruovat průběh letu před nehodou jak na základě multiradarových záznamů, tak ze svědeckých výpovědí, zejména v poslední fázi letu. Skutečnost, že v letounu nebyl v době kritického letu zapnutý odpovídač v módu C, totiž znemožnila přesnou rekonstrukci výškového profilu letu.

Zlín 142 registrace OK-MNH odstartoval z Karlových Varů k výcvikovému letu do okolního prostoru. Po vzletu z dráhy 11 pokračoval pravou zatáčkou přes vodní nádrž Staňovice k obci Krásno. „V tomto prostoru pilot provedl několik zatáček na levou a pravou stranu se změnou výšky. Při této činnosti letoun několikrát sklesal pod výšku umožňující radarové zobrazení jeho polohy. … Následně pokračoval severovýchodním kurzem do prostoru Dražov,“ stojí v závěrečné zprávě z vyšetřování.

„Další průběh letu byl sestaven pouze na základě svědeckých výpovědí, protože letoun pokračoval ve výšce, pod kterou radarový systém není schopen letící cíle identifikovat,“ pokračují vyšetřovatelé. „Letoun letěl ve výšce 30-40 m AGL podél obce Dražov jižním směrem na obec Hlinky. Následně byl viděn, jak letí severním směrem zpět ve stejné výšce. V tomto čase svědci uvádějí opakované vynechávání a vysazení motoru. Mezi těmito obcemi letoun začal točit pravou zatáčku. Po otočení o cca 90° svědek opět uvedl vysazení motoru a po dalším otočení o 90° přechod letounu do klesání. Konečnou fázi klesání a náraz do země nikdo ze svědků neviděl.“


Foto ÚZPLN

Rozbory nehody

Vzhledem k výpovědím svědků, zmiňujících nepravidelný chod až zastavení motoru, soustředili vyšetřovatelé svou pozornost na kontrolu pohonné jednotky a přidružených systémů. Zpráva však jednoznačně konstatuje, že „při demontáži a technickém posouzení dochovaných částí motoru nebylo prokázáno žádné poškození ani opotřebení motoru, které by mohlo způsobit jeho vysazení. Ozubená kola, unašeče a hřídele pohonů přístrojů a rozvodu byly neporušeny. Klikový mechanismus byl nepoškozen. Skupiny píst-válec nebyly opotřebeny, ani se nezadíraly. Rozvod motoru byl funkční. Olejový systém motoru byl čistý (bez kovových třísek) a funkční. Zapalovací svíčky byly řádně připevněny k zapalovacím kabelům, elektrody svíček byly nepoškozeny, ozubená kola pohonu magnet byla neporušena. Táhla ovládání motoru byla připojena.“

Další rozbory přesto ukazují, že motor neběžel zcela standardně. „Charakter poškození vrtule, stopa na vedení unášeče, vylučuje nastavení listů vrtule odpovídající režimu motoru, který je nutný k zabezpečení horizontálního letu letounu. Lze předpokládat, že vrtule před stykem se zemí byla zastavena nebo se točila malými otáčkami na velice nízkém režimu motoru, který byl nižší než letový volnoběh.“

Odpověď nepřinesla ani expertíza vzorku paliva, které do letounu pilot-instruktor před vzletem natankoval. Vyšetřovací tým nenalezl žádné stopy po mechanických či jiných nečistotách v pohonné hmotě.

Nařízená soudní pitva u obou pilotů prokázala výraznou duševní a emocionální zátěž a stres po dobu cca posledních 30 sekund, tedy zhruba v době posledních dvou zatáček. „Z uvedeného lze vyvodit, že (piloti) řešili nestandardní situaci,“ píší vyšetřovatelé. Příčinou smrti se ukázalo sdružené poranění několika orgánů, tzv. polytrauma.

Komise ÚZPLN dále doplňuje, že klapky havarovaného zlínu byly v poloze 14°, což odpovídá hodnotám pro vzlet nebo přistání. Ohledání trosek také prokázalo výchylku směrového kormidla vlevo, a to dokonce větší, než je uváděno příručkou jako maximální krajní poloha, což při pravé zatáčce může značit snahu o vybrání vývrtky. Letoun byl po dopadu silně poničen požárem.

Závěry vyšetřovatelů

Komise na základě vyšetřování tedy došla zejména k těmto závěrům:

  • „Způsob provedení letu od vzletu do prostoru Krásno a činnost v tomto prostoru z hlediska rychlostí neodpovídal profilu letu s poruchou pohonné jednotky.
  • Z uvedeného času posledního multiradarového záznamu, předchozího směru letu, výpovědi svědků a času hlášení této letecké nehody PČR lze vyvodit, že letoun z místa posledního radarového odrazu s největší pravděpodobností provedl zatáčku doleva, pokračoval směrem na jih ve výšce 30-40 m mezi obcemi Dražov a Hlinky. Potom na stejné výšce provedl zatáčku o cca 180° zpět. Následně provedl zatáčku doprava. V průběhu zatáčky o cca 90° přešel do klesání. V dalším pokračování sestupné zatáčky došlo k pádu letounu a jeho nárazu do země. Odhadnutá doba této části letu odpovídá časovému intervalu cca 1 min 30 sec.


Foto ÚZPLN

  • Obě osoby na palubě, zkušení piloti, intenzivně vnímaly nestandardní kritickou situaci za letu v zatáčkách na malé výšce.
  • V době nárazu motor nepracoval na výkonu, který by umožňoval horizontální let.
  • Z polohy klapek 14° lze usuzovat, že z důvodu využitelného výkonu motoru se mohlo jednat o snahu nouzově přistát a při tomto manévru došlo k pádu letounu.“

Příčinou nehody tudíž byl „pád letounu na malé výšce a malé rychlosti v zatáčce bez potřebného výkonu motoru“.

Ačkoliv se vyšetřovatelům nepodařilo přesně vysvětlit či vůbec prokázat poruchu motoru havarovaného stroje, je zřejmé, že ani taková situace nemusí nutně vést k tragédii. Je však dobré si opět v souvislosti s touto nehodou připomenout, že riziko pádu se zvyšuje spolu s každým stupněm náklonu do strany, neboť pádová rychlost v takovém případě stoupá.

Navždy už asi zůstane nezodpovězenou otázkou, co vedlo posádku k zatáčení i na tak malé rychlosti a zjevně bez potřebného výkonu motoru, navíc velmi nízko nad zemí. Byli snad piloti motivováni vidinou vhodnější plochy pro přistání? Obrázky z místa činu to zcela vyvrátit nemohou, avšak ani nedokazují, že by terén před letounem v době rovného letu skrýval neznámé překážky jako dráty vysokého napětí nebo nevhodný terén.

Smutným faktem je, že se tato nehoda nestane prvním a odstrašujícím případem pádu v zatáčce na malé rychlosti, neboť statistika jasně ukazuje, že zástup takových nešťastných událostí je již znatelně dlouhý. Udělejme tedy maximum pro to, aby se tato rok stará tragédie stala alespoň jedním z posledních takových případů. Už nyní totiž bohužel musíme říci, že úplně poslední nebyl…

Létejme opatrně!

Závěrečnou zprávy z vyšetřování najdete ZDE!





Adam Zuska

Dlouhodobou snahou autora je efektivně skloubit práci a záliby. Aktuálně je novinařina jeho profesí a létání koníčkem, cílem je do budoucna tento stav otočit. Vystudoval žurnalistiku a mediální studia na Univerzitě Karlově, je držitelem licence PPL(A), absolvoval teoretické zkoušky ATPL a v současnosti zastává funkci šéfredaktora Aerowebu. Své nápady a postřehy mu můžete zasílat emailem na adresu adam.zuska@aeroweb.cz.

| Kontakt | Články autora |



Jak oznámkujete tento článek?

Aktuální skóre: 3,7

Jako ve škole, 1 nejlepší, 5 nejhorší.

+
1
2
3
4
5
-


Zkušenosti a doplnění našich čtenářů
Celkem 8 příspěvků. Dodržujte prosím tato jednoduchá pravidla.

ZamyslenieMilos 3. 9. 2012 20:27:00Odpovědět
Mozno stoji za zamyslenie, ze na realneho zabijaka pilotov - pad do vyvrtky zo zatacky v malej vyske nie su piloti dostatocne pripraveni. Je jedno, ako sa tento scenar zacina. Ci uz je to vysadeny motor, snaha predviest sa nad rodnou vieskou, alebo snaha otocit sa pri zlych meteo podmienkach. Podla jednej vynikajucej knihy predstavuje toto koniec scenara 70% fatalit. Je dobre si pamatat, ze to, co pilota realne ohrozuje na zivote po vysadeni motora nie je teren, ale pad do vyvrtky. Treningove schemy sa od druhej svetovej vojny prakticky nezmenili. Trenujeme zabrany padov a vyvrtky z priamociareho horizontalneho letu. Kto uz kedy spadol do vyvrtky z priamociareho horizontalneho letu. Na druhu stranu- povedzme si pravdu- s kym a kedy nejaky instruktor trenoval, resp. aspon mu ukazal, ako to vyzera, ked spadne kridlo v zatacke a co s tym.... Sme pozemske bytosti a nasa prirodzena reakcia bude v tejto situacii snaha o obnovenie vzpriamenej polohy- rovnaho ako ked do niekoho stojaceho postrcite. Co urobi? Na tychto nasich reflexoch su zalozene bojove umenia ako Jiju-Jitsu a toto su to reflexy, ktore nas vo vzduch zabiju. Prekvapeni situaciou a vobec nemysliac na to, ze ero je vo vyvrtke namiesto toho, aby sme vyuzili poslednu sancu a znizili uhol nabehu nas nase pozemske reflexy podvedome prinutia narvat knipel do zadneho horneho rohu. S krcovite drziacim kniplom v zadnom hornom rohu a prekvapeni, ze sa kridlo a ani kabina nedviha zacina odpocitavanie nasich poslednych pozemskych sekund... Mozno by bolo dobre apelovat na kompetentnych aby sa do treningovych schem dostali ulohy na vytrenovanie tychto reflexov. Argument instruktorov, ze my predsa neucime lietat ludi takto /zrejme myslene na to nerobit zatacky tak ako v tychto fatalnych pripadoch/ neobstoji, lebo v kritickej situacii urobi zlu zatacku kazdy a kazdy kto zisiel z tohto sveta touto enigmou padu do vyvrtky zo zatacky na malej rychlosti je produktom tychto instruktorov. M.B.
to Milos: já to vidím přesně opačněTomáš 3. 9. 2012 23:28:00Odpovědět
Pokud pominu piloty, kteří se chtějí věnovat akrobacii, je nácvik vývrtek velmi dobrý k tomu, aby si student uvědomil, že je to režim letu, do kterého se rozhodně nechce dostat. Vypěstovat a zafixovat během PPL nebo CPL výcviku schopnost poradit si v krizové situaci s vývrtkou je iluzorní představa. Pilot, který je v mírném stresu z toho, že se pořádně neorientuje na okruhu neznámého letiště nebo ještě ve větším stresu po vysazení motoru, a v důsledku toho přestane ve 3. či 4. zatáčce sledovat rychloměr a kuličku, takový pilot se těžko promění v chladnokrevného mistra vývrtek. Navíc ve 4. zatáčce má typicky 500 ft AGL, možná méně a to je u Zlína maximálně jedna otočka s perfektním vybráním - což lze těžko čekat od vystresovaného pilota, kterému to kdysi "instruktor ukázal". Užitečnější je neustále zdůrazňovat nutnost dostatečné rychlosti a čistoty pilotáže. Jako instruktor bych každému studentu PPL, který létá výcvik např. na Cessně, doporučil, aby se nechal vyvézt na 30 minut ve Zlínu s předvedením 2 - 3 vývrtek. Odstrašující efekt počátečního přetočení přes kabinu a následujícího vrtání je docela spolehlivý :-)
RE: to Milos: já to vidím přesně opačněmichal 4. 9. 2012 9:38:00Odpovědět
...pilot, který neumí rozpoznat příznaky blížícího se pádu do vývrtky, respektive tuto vývrtku bezpečně vybrat není pilot, pouze držitel průkazu - bohužel takových bude brzy většina....
RE: to Milos: já to vidím přesně opačněSajse 4. 9. 2012 13:59:00Odpovědět
Je to přesně tak, jak to ve stručnosti rozebral Tomáš, plně s ním souhlasím. Platí to v obecné rovině pro všechny, zejména pak pro letce "hodných" Cessen a Piperů. Ovšem pozor - i tam se lze šeredně spálit při přecenění jejich předobrých let.vlastností. Pozornost věnovaná problematice vývrtky a jejího vybírání je v základním výcviku v osnově zastoupena pouze velmi symbolicky a k tomu ne vždy řádně a důsledně probrána s ohledem na její význam. Její rozsah většinou plní pouze informativně, nikoli aktivně. Tzn.že žák je sice obeznámen s vývrtkou, uvedením, průběhem a vybráním, které provádí inst. ale sám ji vybrat nedokáže, pouze leda tak uvést, protože k tomu je potřeba mnohem většího časového prostoru, než který je v každé osnově PPL k dispozici. Dalším významným aspektem k zanedbání vývrtek je i skutečnost, že se při závěr.pilotní zkoušce nepožaduje její vybírání, ale tato problematika je řešena "u stolu" pouze v ústní části této zkoušky.... A toto všechno podle spolehlivých předpisů a směrnic (z Bruselu) EASA a JAR.... Letu zdar a opatrně posunovat!!
RE: RE: to Milos: já to vidím přesně opačněTomas 4. 9. 2012 15:39:00Odpovědět
V situaci "nizko a pomalu", v popisu teto konkretni nehody se hovori o 30 - 40 m AGL, neco jako bezpecne vybrani vyvrtky neexistuje. Pilot stejne jako drzitel prukazu musi pri manevrovani nad zemi nezstale myslet na to, ze nizka rychlost plus necista pilotaz rovna se smrt.
dakujem za reakcie na prispevokMilos 4. 9. 2012 18:15:00Odpovědět
Dakujem za prispevky, aj ked mam obavu, ze moj prvy prispevok nebol dobre pochopeny. Najdolezitejsi fakt zostava, ze je stale mnozstvo mrtvych kde na konci je pad do vyvrtky v malej vyske /podla niektorych literarnych udajov je to az 70% fatalit/. Toto ma svoje priciny. Urcite liezia v teoretickej, ako aj praktickej priprave. Povedat ziakovi, ze si ma v zatacke strazit gulicku a rychlost je dobre, ale vyvstava otazka, kolko ma ta rychlost byt, lebo pad je mozny na akejkolvek rychlosti. To hlavne mozno uniklo. To ci ero ostane vo vzduchu, alebo zahuci nadol tam je rozhodujuce nieco uplne ine. Je to uhol nabehu a to urcite najdolezitejsi princip pri lietani strojov tazsich ako vzduch. Urcite kazdy bude suhlasit s faktom, ze ero sa dostane do vyvrtky len pricinenim pilota pri urcitej konfiguracii kormidiel. Ten uhol nabehu riadime vyskovym kormidlom. Ked je vpredu, sme na bezpecnej strane... Ved je to stale v roznych obmenach to iste. Napriklad z rozboru tejto nehody: výškové kormidlo bylo v poloze „přitaženo“ cca 20°. Kolko je maximalna vychylka na Zline smerom nahor? 30°? Kolko trebalo na prekrocenie kritickeho uhla nabehu pre danny rezim? Svojho casu Leighton Collins /pilot s naletom niekolko tisic hodin a redaktor "Air Facts". To bol casopis, ktory sa zaoberal vyhradne analyzami leteckych nehod/ povedal, ze je prakticky len jedno pravidlo, ktore by malo vzdy fungovat, ked sa nieco zacne zle vyvijat v zatacke- POTLACIT. Nestarat sa o sklz, nestarat sa o vyklz, neriesit polohu kabiny, neriesit nic ale POTLACIT. P.s. v prvom prispevku som vobec nemal ma mysli trening vyvrtiek a uz vobec nie na UL, ktore maju nezname padove a vyvrtkove charakteristiky a na niektorych mozno ta vyvrtka mozno ani vybrat nejde. Dovolim si este reagovat na to, ze pilot, který neumí rozpoznat příznaky blížícího se pádu do vývrtky, respektive tuto vývrtku bezpečně vybrat není pilot, pouze držitel průkazu. V tych smutnych statistikach nie su len drzitelia preukazov ale bohuzial aj piloti. M.B.
PrevenceOndra 25. 9. 2012 16:52:00Odpovědět
Díky autorovi, že vůbec tento článek existuje, když už k tragédii došlo. Je to nesmírně důležité jako prevence. Nikdo nejsem neomylní a tak jen stálé opakování nás alespoň oddálí od tvorby chyb.Chybu uděláme každý, jen jde o to minimalizovat její následky. A-propos jen se dotknu výcviku. V osnově plachtařského výcviku je nácvik vývrtek ze zatáčky. Je tam a myslím, že to vůbec není od věci. Ten pocit "upadnutí" je nepříjemný (z rovného letu jsem nikdy tak nepříjejný pocit neměl), ale každý plachtař si ho ve výcviku vyzkouší. Ne, nedělám si iluze, že se to naučíme dobře, stres dělá své, ale "čuchnout" si k tomu neuškodí. Takže létejmě raději rychleji ať vývrtky neúmyslné nemusíme řešit. Letu zdar.
Pad do vyvrtky zo zatacky v malej vyskeMilos 26. 9. 2012 17:41:00Odpovědět
Dovolim si pradat jeden dobre zdokumentovany pripad. - na lavom kridle pilot prekrocil kriticky uhol nabehu, ero sa dostalo do lavej incipientnej vyvrtky, na ktoru pilot regoval tak, ako sa ucia vyberat vyvrtky - prudko opacnou nohou. Ziadna zmienka o tom, zeby potlacil..... Ako to dopadlo dopozerajte vo videlu. Vo videu cca 3:20- 4:40 pre tych, komu sa to nechce pozerat cele. http://www.youtube.com/watch?v=7nm_hoHhbFo&feature=related Problematika je dobre teoreticky rozobrata tu: http://www.youtube.com/watch?v=PMhoPJYCvXA&list=FLO_M564RGpJh6i_x6cZgkxw&index=4&feature=plpp_video s nazornou ukazkou tu: http://www.youtube.com/watch?v=swk25weGyYo&feature=related Z autorov problematiku padu do vyvrtky zo zatacky dobre rozpisal napr. uz spominany Leighton Collins. Mylim si, ze problematika by si zasluzila aspon nejaky clanok napr. aj tu na aerowebe. Letu zdar, M.B.

Přidat vlastní zkušenost

Přečtěte si prosím pravidla pro příspěvky

Jméno: Předmět příspěvku:

Ochrana proti spamu - připočtěte k číslu 4 pětku a výsledek zapište do tohoto políčka:

   Adresa autora: 54.92.180.4 xxx
Dobrý pilot je pilot v důchodu.
olanzapin halveringstid olanzapin smeltetablet olanzapin graviditet
naltrexon dosierung naltrexon 1 5 mg naltrexon og campral
fluconazol hexal fluconazol fresenius kabi fluconazol 50 mg dosis

Přehled leteckých simulátorů v ČR





 



Související články

Nehody letounů

Rozbory leteckých nehod



Máte připomínku nebo námět k Aerowebu?
Budeme potěšeni za každý váš námět nebo připomínku. Stále je co zlepšovat :-)


Číslo publikace ISSN 1801-6847. Copyright (c) 2005-2014 Aeroweb.cz. All rights reserved.
Server provozuje společnost Mavisys, s.r.o.