AIR TEAM - avionika a přístroje pro létání
Facebook Twitter Google+ YouTube RSS E-mail

Rozbory ÚZPLN: Stále dokola

18. července 2013
Autor: Adam Zuska, celkové hodnocení článku: 3
Klíčová slova: | Nehody letounů | Rozbory leteckých nehod | Rubrika: Letadla

Právě tak, jak praví titulek článku, by asi mnoho lidí popsalo průběh vývrtky či spirály. Stále dokola je však třeba si připomínat nehody, aby nedocházelo stále dokola ke stejným nehodám jako ke dvěma loňským.

Slunečný víkend 16. a 17. června 2012 – sobotní dopoledne začalo docela slibně, a sice povedeným pilotním ročníkem leteckoakrobatické soutěže Aerobatic Freestyle Challenge v Praze-Letňanech. Letecký den v Mladé Boleslavi téhož dne byl možná ještě povedenější, ale na závěr přišla nečekaná nehoda historického stroje, naštěstí bez ztrát na životech. Jako by však předznamenala, kam se bude víkendová bilance nehod ubírat.

Obě dnes vzpomínané nehody dělilo bez jedné minuty 24 hodin a jejich částečným společným jmenovatelem byla kromě průběhu také příčina havárie. V sobotu vpodvečer se těžce zranil jedenačtyřicetiletý pilot v troskách vlečného Zlínu Z-226 u Benešova, o den později zemřel jeho o pár let mladší kolega ve vraku Cessny 152 na Rakovnicku. Pro úplnost dodejme, že zmíněný víkend zaznamenal ještě jednu nedělní oběť parašutismu v Příbrami.

OK-KMO v Benešově

V sobotu probíhal na letišti v Benešově mimo jiné i plachtařský provoz. Jemu se měl podle zjištění Ústavu pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod (ÚZPLN) věnovat i pilot později havarovaného Zlínu, avšak během dopoledne se nevytvořily potřebné podmínky pro létání termiky. Následně byl však osloven, zdali by během odpoledne neprováděl aerovleky dalším letcům. Jelikož měl pilot (s celkovým náletem přes 220 hodin, z toho přes 11 hodin na Z-226) čerstvý průkaz vlekaře a provoz v Benešově nebyl nijak velký, nabídku na první sólové vlekání přijal.

Kritický let nastal krátce po tři čtvrtě na šest odpoledne, když vzlétl z benešovské dráhy 27 se stoupavou zatáčkou až nad práh dráhy 09, kde se pilot kluzáku vypnul. Pilot vlečné proto pokračoval pro zařazení do pravého okruhu dráhy 09, na kterou chtěl přistát, ačkoliv provoz v tu chvíli probíhal na dráhu 24, tedy v téměř opačném směru.

Podle závěrečné zprávy pilot „klesal rychlostí 160 km/h a před zahájením točení třetí zatáčky zaznamenal v radiokorespondenci hlášení letadla na finále RWY 24. Zaměřil se na pozorování letadla, které se mezitím již pohybovalo po RWY 24 a nebylo mu zcela jasné, jestli bude provádět letmý vzlet nebo plné přistání. Pilot se proto rozhodnul provést levou vyčkávací zatáčku, aby neohrozil letadlo, které již stoupalo po vzletu z RWY 24.“

Těžce zraněný pilot si další průběh letu nepamatoval, moment před nehodou však utkvěl v hlavě jednomu svědkovi, taktéž pilotovi Z-226, který sledoval letoun z letiště. „V okamžiku, kdy letoun letěl rovnoběžně s RWY 27, pilot pravděpodobně zaregistroval letmý vzlet letadla z RWY 24, což bylo evidentní, protože přerušil zatáčku a následně opět začal točit levou vyčkávací zatáčku. Letoun letěl v horizontu, ale zcela zřetelně zpomaloval a po cca 270° zatáčky došlo k pádu letounu do vývrtky vlivem malé rychlosti. Letoun provedl čtvrt otočky vývrtky doleva a následně došlo k zastavení rotace ve výšce cca 100 m AGL. Dále letoun pokračoval v přímém letu pod úhlem cca 45° přídí k zemi s mírně zvyšující se rychlostí.“


Foto ÚZPLN

S ohledem na výpověď svědka vyšetřovatelé upřeli svou hlavní pozornost na motor a jeho fungování před přechodem stroje do vývrtky. „Z technické prohlídky motoru po letecké nehodě a z rozboru zjištěných poškození vyplynulo, že všechna vznikla v důsledku nárazu letounu na pevnou překážku. Opotřebení motoru odpovídalo počtu odpracovaných hodin. Komise nenalezla žádný důkaz, že by řiditelnost letounu byla před nárazem do země ovlivněna,“ konstatuje však závěrečná zpráva.

Důležitou okolností se proto stala způsobilost pilota, jeho zkušenosti a rozhodnutí v daném okamžiku před nehodou. Komise ÚZPLN k tomu uvádí, že „pilot byl způsobilý letu a splnil předepsané požadavky k provádění sólových letů a aerovleků na typu Z-226, ale z hlediska dovednosti měl malé zkušenosti s létáním na typu a jednalo se o jeho první sólo aerovleky po získání kvalifikace.“

Zpráva dále doplňuje, že manévr s přistáním stroje proti probíhajícímu provozu pilot zdůvodnil ekonomickým provozem a zkrácením doby pojíždění po přistání před dalším aerovlekem. S rukou na srdci je třeba říci, že tento způsob praktikuje nejeden vlekař a svým způsobem k němu lze jen těžko něco vytknout. Pochopitelně při tom však pojmy situační přehled a sledování provozu nabývají mnohem většího významu než obvykle.

Právě to se mělo nejvíce podepsat na průběhu letu před nehodou. „Pilot si plně uvědomoval, že provádí přistání do protisměru, a tudíž nesmí ohrozit letoun po vzletu. Protože byl v dostatečné vzdálenosti od osy RWY 24, rozhodl se, že provede vyčkávací levou zatáčku a až po vyhnutí se protiprovozu bude pokračovat v přistávacím manévru. Během této vyčkávací zatáčky pilot pravděpodobně nepřidal výkon motoru, přestože se snažil letoun držet v přibližně stejné výšce na úkor evidentně klesající rychlosti. Letoun zcela zřetelně zpomaloval a po přibližně 270° zatáčky došlo k pádu do levé vývrtky. Pilot si nepamatuje, jak na vzniklou situaci reagoval. Byl pravděpodobně pádem letounu do vývrtky natolik překvapen, že zásahem do směrového řízení letounu zastavil rotaci, ale následné vybrání střemhlavého letu nezvládnul,“ stojí v závěrečné zprávě z vyšetřování.


Foto ÚZPLN

Komise proto dospěla k závěru, že „příčinou letecké nehody byla ztráta kontroly nad letounem při provádění horizontální vyčkávací zatáčky se současným soustředěním se na letoun provádějící vzlet v protisměru“ a doporučila provozovatelům Z-226, aby se začínajícími vlekaři provedli praktický nácvik vývrtek, kterým žáci ve vlekařském výcviku neprochází.

Závěrečnou zprávu z vyšetřování nehody OK-KMO najdete ZDE!

OK-AVK na Rakovnicku

Vyšetřování nedělní nehody cessny bylo nepoměrně složitější, neboť pohled na trosky letadla zabořeného do země takřka kolmo k zemi naznačoval několik možných scénářů, úmyslné jednání osmadvacetiletého muže nevyjímaje.

Vše začalo na letišti v Roudnici, odkud v daný den pilot již několik letů prováděl, nejprve na Cessně 172, později i na brzy havarované Cessně 152. Na kontě měl celkový nálet přes 190 hodin a jeho cílem mělo být zapsání 200 hodin pro získání průkazu obchodního pilota. Podle pozdějších výpovědí cestujících z toho dne byl pilot při letech v dobrém fyzickém stavu i psychickém rozpoložení. Nic tedy nenasvědčovalo, že by se pokoušel například spáchat sebevraždu, což později nepřímo vyvrátily i další okolnosti.

Kritický let zahájil pilot před čtvrt na pět odpoledne z roudnického letiště a měl namířeno na jih s předpokládaným návratem do dvou hodin. Podle záznamů polohy palubní GPS navigace letoun doletěl k hradu Švihov, který po několika minutách zatáček opustil a zamířil zpět do Roudnice. U obce Čistá u Rakovníka už byl však letoun v troskách. Z jejich následného ohledání bylo patrné, že stroj měl před nehodou plně vysunuté klapky, bohatou směs a zapnuté vyhřívání karburátoru.


Foto ÚZPLN

Situaci pomohli objasnit zejména svědci a již zmíněný záznam z palubní navigace. Jeden svědek „kolem šesté hodiny odpolední zpozoroval letadlo, které letělo od obce Čistá v dost velké výšce. Letadla si všimnul proto, že zaznamenal změnu zvuku motoru, jako kdyby vynechával. Najednou zpozoroval, že letadlo zahnulo doprava a začalo prudce klesat kolmo dolů s tím, že rotovalo doprava podél osy trupu. Potom se letadlo ztratilo za domy a byla slyšet rána.“ Velitel hasičů k tomu doplnil, že po příjezdu na místo nehody byl cítit intenzivní zápach benzínu, který naznačoval, že nádrže byly v době nehody dostatečně naplněny palivem.

Záznam z palubní navigace ukázal, že „kritická situace nastala v 17:52:14, tj. 2 min 20 sekund před dopadem letounu. Postupně docházelo k snižování rychlosti doprovázené mírným klesáním až do času 17:54:20, kdy vertikální rychlost klesání nepřesáhla hodnotu 2 m/s. V tomto časovém úseku bylo dokonce dvakrát zaznamenáno mírné stoupání. Letoun dosáhl v čase 17:53:39 rychlost 60 kt, což odpovídá požadavku letové příručky na rychlost v klesání k řešení nouzové situace při závadě motoru.“ Následně však letoun jakoby udržoval stálou hladinu letu na úkor zjevně klesající rychlosti až na 43 uzlů, když letoun přešel do levotočivé vývrtky. „Pilot byl pravděpodobně pádem letounu do vývrtky natolik zaskočen, že již vzniklou situaci nedokázal vhodným zásahem do řízení letounu vyřešit,“ konstatuje závěrečná zpráva z vyšetřování.

Již zmíněné udržování rychlosti pro klouzání a vysunutí klapek naznačovalo, že pilot před nehodou řešil nouzovou situaci – vynechávání či vysazení motoru. S ohledem na vytažený ohřev karburátoru se vyšetřovatelé zaměřili na rozbor meteorologické situace a došli k závěru, že „je pravděpodobné, že místní meteorologické podmínky, hlavně teplota vzduchu, rosný bod a vlhkost vzduchu, vytvářely předpoklad pro vznik přimrzání karburátoru, a tím mohlo dojít ke snížení potřebného výkonu motoru k udržení ustáleného horizontálního letu.“ Připomeňme v této souvislosti, že teplota vzduchu činila 22,5 °C, rosný bod 6,4 °C a relativní vlhkost lehce přesahovala 35 %.


Foto ÚZPLN

Vyšetřovatelé se dále domnívají, že když si pilot uvědomil nebezpečí situace, vyhledal v místě před sebou pás, který považoval za SLZ plochu, a směroval veškerou svou pozornost k dosažení tohoto cíle pro přistání. To ho však mělo jen nadále přimět k udržování horizontálního letu a ztrátě pozornosti nad klesající rychlostí.

Vyšetřovatelé tedy dospěli k závěrům, že se pilot bezprostředně před nehodou potýkal s poklesem výkonu motoru v důsledku přimrzání karburátoru. Během řešení nouzové situace vyhledal vhodnou plochu, avšak s cílem jejího dosažení a udržování stálé hladiny letu přestal sledovat rychlost. „Příčinou letecké nehody byla ztráta kontroly nad letounem při řešení nouzové situace, s následným pádem letounu do vývrtky, na malé výšce, zakončené nárazem letounu do země,“ uzavírá komise ÚZPLN.

Závěrečnou zprávu z vyšetřování nehody OK-AVK najdete ZDE!

Odnesme si to, co zbylo

Pro obě nehody je příznačný podobný průběh – mimořádná situace, vyvolaná nestandardním průběhem věcí (v prvním případě protisměrný provoz, v druhém případě pravděpodobný nepravidelný chod motoru), která vede k fixování pozornosti na několik vybraných prvků (okolní provoz, výběr plochy pro nouzové přistání). V důsledku toho pak dochází k přehlédnutí jiného prvku – v obou případech rychlosti letu – což se nakonec ukazuje jako zásadní.

Popravdě řečeno, po nedávných událostech v San Francisku nemůžeme „přehlížení“ rychloměru označit ani snad za začátečnickou chybu. Je ale naprosto zásadní si uvědomit, že rychlost je vedle profilu křídla, jeho symetrického obtékání a pár dalších „detailů“ to, co drží letadlo ve vzduchu. Proto nesmí být přehlížena za žádných okolností! A jak s oblibou někteří instruktoři říkají: RYCHLOST JE RADOST! Z toho plyne jasné ponaučení, že její přebytek není takové zlo jako její nedostatek. Půjde-li nám někdy také do tuhého, je pravděpodobné, že i my upneme svou pozornost jen na vybrané prvky. Rychlost tedy prosím neopomínejme! A pro všechny případy ještě možná připomeňme první část seriálu Co dělat, když..., který se právě vysazení motoru věnuje.

Nehoda u Rakovníka navíc odhalila další skryté nebezpečí. Krásný, skoro letní podvečer, teplota na příjemných 22 stupních, relativní vlhkost na slabých 35 procentech – kdo z nás by v takovém případě čekal namrzání čehokoliv? Asi jen ti poučení. Doufám, že nyní již budeme poučeni všichni. I v takových podmínkách lze totiž při cestovním i lehce sníženém výkonu motoru očekávat namrzání karburátoru a toto riziko je poměrně vysoké. Doporučuji tedy prohlédnout si graf pravděpodobnosti výskytu přimrzání karburátoru při různých teplotách a vlhkostech (ke stažení v pdf ZDE!). Také nezapomínejme, že při vytažení táhla ohřevu motor zprvu reaguje dalším poklesem otáček a pomyslným zhoršením situace, teprve po chvíli prohřátí začne vyhřívání účinkovat viditelně a slyšitelně.

Létejme opatrně!





Adam Zuska

Dlouhodobou snahou autora je efektivně skloubit práci a záliby. Aktuálně je novinařina jeho profesí a létání koníčkem, cílem je do budoucna tento stav otočit. Vystudoval žurnalistiku a mediální studia na Univerzitě Karlově, je držitelem licence PPL(A), absolvoval teoretické zkoušky ATPL a v současnosti zastává funkci šéfredaktora Aerowebu. Své nápady a postřehy mu můžete zasílat emailem na adresu adam.zuska@aeroweb.cz.

| Kontakt | Články autora |



Jak oznámkujete tento článek?

Aktuální skóre: 3

Jako ve škole, 1 nejlepší, 5 nejhorší.

+
1
2
3
4
5
-


Zkušenosti a doplnění našich čtenářů
Celkem 0 příspěvků. Dodržujte prosím tato jednoduchá pravidla.


Přidat vlastní zkušenost

Přečtěte si prosím pravidla pro příspěvky

Jméno: Předmět příspěvku:

Ochrana proti spamu - připočtěte k číslu 14 pětku a výsledek zapište do tohoto políčka:

   Adresa autora: 54.225.41.2 xxx
Dobrý pilot je pilot v důchodu.
olanzapin halveringstid olanzapin smeltetablet olanzapin graviditet
naltrexon dosierung naltrexon 1 5 mg naltrexon og campral
fluconazol hexal fluconazol fresenius kabi fluconazol 50 mg dosis

Přehled leteckých simulátorů v ČR





 



Související články

Nehody letounů

Rozbory leteckých nehod



Máte připomínku nebo námět k Aerowebu?
Budeme potěšeni za každý váš námět nebo připomínku. Stále je co zlepšovat :-)


Číslo publikace ISSN 1801-6847. Copyright (c) 2005-2014 Aeroweb.cz. All rights reserved.
Server provozuje společnost Mavisys, s.r.o.