Mám na to být pilotem?
Facebook Twitter Google+ YouTube RSS E-mail

Rozbory ÚZPLN: Nádrž na důslednost

19. února 2015
Autor: Adam Zuska, 7 příspěvků, celkové hodnocení článku: 3,5
Klíčová slova: | Rozbory leteckých nehod | Rubrika: Letadla

Začátkem loňského října se na letišti ve Vrchlabí krátce po přeškolení na Zlín 226 cvičil šestatřicetiletý pilot na budoucího vlekaře. Jedné slunné soboty však jeho výcvik přerušil náraz do plotu před prahem dráhy 11.

Že by málo paliva?

Pilot, který dlouhodobě pobývá v zahraničí, přijel do Vrchlabí, aby zde absolvoval výcvik vlekání. Podle zjištění vyšetřovatelů ÚZPLN „od 1. října do 3. října absolvoval pozemní přípravu a přeškolení na typ Z 226MS a potom plynule navázal výcvikem k získání kvalifikace TOW. Přeškolení a výcvik provedl na letounu Z 226MS, pozn. zn. OK-KMJ.“ Na témže letounu zahájil 4. října spolu s dalšími piloty praktický výcvik.

„Výcvikový let byl zahájen na letišti Vrchlabí a měl to být poslední let výcvikové osnovy k získání kvalifikace TOW. Pilot ve vlečném letounu pozn. zn. OK-KMJ a instruktor ve vlečeném kluzáku pozn. zn. OK-6839 (L 13A Blaník, pozn. red.) provedli v čase 18:44 vzlet z RWY 11. Pilot uvedl, že let plánovali uskutečnit tak, že po dosažení výšky asi 1 000 m se kluzák odpojí a oba provedou samostatně klesání a přistání,“ stojí v závěrečné zprávě.

„Podle výpovědi instruktora (ve vlečeném kluzáku, pozn. red.) asi ve výšce 700 m nad zemí, v prostoru nad městem ve směru osy RWY 11/29, pocítil prudké klesání vlečného letounu, a tak provedl vypnutí kluzáku a sledoval další průběh letu vlečného letounu.“ Pilot Zlínu totiž v tu chvíli zaznamenal nepravidelný chod motoru, následovaný jeho úplným vysazením. „V tento okamžik rádiem vyslal zprávu ‚problém s motorem‘ a začal řešit vzniklou situaci,“ uvádí vyšetřovatelé.

Pilot další průběh letu popsal tak, že „zkoušel nastartovat motor, nejdříve na jedno, pak na druhé magneto, avšak bez pozitivní odezvy motoru. Poslední, neúspěšný pokus o nastartování byl na obě magneta. Uvedl, že vrtule se stále točila. Z polohy, kde došlo k ‚problému s motorem‘, vedl letoun v klesání zatáčkou doleva směrem k letišti a před letištěm pravou zatáčkou srovnal směr do osy dráhy.“

Pilot později sdělil, že měl stále pocit, že na letiště doklouže. Až po přistání si uvědomil, že kvůli protivětru se mu nepodařilo překonat terénní vlnu, která je před prahem vrchlabské dráhy 11, a proto musel přistát dříve. Vlečný letoun se před oplocením na pastvině vzepjal a při tom se střetl s plotem a otočil se o 90 stupňů vpravo. Letoun skončil s poškozením vrtule a trupu, prakticky bez pravé poloviny křídla. Pilot naštěstí vyvázl bez zranění.


Foto ÚZPLN

Pilot Zlínu později vyšetřovatelům přiznal, „že mu ‚asi došlo palivo‘. K tomu sdělil, že ‚při prvním vzletu s tímto letounem dnes ráno byly nádrže plné‘. Před vzletem ke kritickému letu vizuálně množství paliva nekontroloval a také letoun v průběhu dne osobně palivem neplnil, ale věděl, že s ním také létal někdo jiný.“

Je nádrž a nádrž…

S ohledem na výpověď pilota o možném vyčerpání nádrží se vyšetřovatelé zaměřili na technickou prohlídku palivového systému. „Množství paliva v nádržích nebylo možné vzhledem k poloze trupu objektivně odečíst. Přes palivové potrubí bylo z obou hlavních nádrží letounu vypuštěno cca 12-15 l paliva. Po ustanovení do vodorovné polohy v hangáru bylo ze spojovací nádrže vypuštěno ještě cca 3,0 l paliva. V nádrži zásobního paliva nebylo žádné palivo.“ Technickou prohlídkou tak nebyla zjištěna žádná vada palivového systému ani motoru a bylo zřejmé, že se v hlavní nádrži nacházel ještě dostatek vyčerpatelného paliva pro další chod motoru.

Zajímavým zjištěním však bylo, že „po nehodě zůstala ovládací páka palivového kohoutu v poloze ‚nádrž zásobního paliva‘. Sdružený palivový kohout fungoval ve všech pracovních polohách bez závad.“

S ohledem na toto zjištění tak „byla prověřována hypotéza, že za letu došlo ke spotřebování paliva obsaženého v této nádrži (zásobního paliva, pozn. red.). Podle Popisu obsluhy a údržby pro letoun Z 226MS vystačí množství paliva v nádrži zásobního paliva na cca 10 minut letu (podle nastaveného režimu motoru). Tento čas byl přibližně shodný s časem od vzletu letounu do vysazení motoru. Nádrž zásobního paliva je při chodu motoru doplňována obtokem ze vstřikovacího palivového čerpadla motoru LUN 5150.01. Dodávané množství paliva obtokem je 0,08 – 0,15 l/min (podle nastaveného režimu motoru). Z uvedeného lze spolehlivě usoudit, že je-li za letu palivový kohout nastaven do polohy ‚nádrž zásobního paliva‘, pak i když je v hlavních nádržích palivo, dochází spíše k úbytku paliva z nádrže zásobního paliva než k jeho přibývání,“ hodnotí vyšetřovatelé v závěrečné zprávě.

„Pilot uvedl, že neví, s jakým množstvím paliva v nádržích vzlétl ke kritickému letu. Z informací o hodinové spotřebě letounu, nalétané doby od posledního plnění a předpokladu, že letoun byl zcela naplněn, lze dovodit, že množství paliva, které bylo z letounu vypuštěné po nehodě, lze považovat za věrohodný údaj o zbytku, který odpovídá charakteru prováděných letů.“

„S ohledem na velmi malou leteckou praxi pilota na typu Z 226MS lze vyslovit hypotézu o pochybení při provedení postupu před vzletem, když s velkou pravděpodobností v úmyslu nastavit ovladač palivového kohoutu z polohy ‚zavřeno‘ do polohy ‚hlavní nádrž‘ (směrem dopředu) nastavil ovladač kohoutu z polohy ‚hlavní nádrž‘ do polohy ‚nádrž zásobního paliva‘ (úplně dopředu). Letová příručka ukládá pilotovi poprvé zkontrolovat polohu palivového kohoutu při spuštění motoru a po druhé před vzletem. Štítek s polohami ovladače kohoutu, umístěný vlevo boční stěně kabiny vyžaduje zvláště pro méně zkušenou posádku zvýšenou koncentraci při provádění důležitých úkonů a kontrole polohy palivového kohoutu,“ dodává zpráva ÚZPLN.


Foto ÚZPLN

Šlo tomu předejít?

Vyšetřovatelé tudíž dospěli mimo jiné k závěrům, že:

  • „údržba a provoz letounu byl v souladu s platnými směrnicemi a postupy;
  • nálezy z technické prohlídky neprokázaly nefunkční stav systémů letounu a motoru během kritického letu;
  • množství paliva vypuštěné ze spojovací a z hlavních nádržích by umožnilo dokončení plánovaného letu;
  • pilot pravděpodobně neprovedl předepsané úkony před vzletem a nevšiml si, že palivový kohout nastavil do polohy ‚nádrž zásobního paliva‘;
  • motor vysadil v důsledku přerušení dodávky paliva po úplném vyprázdnění nádrže zásobního paliva;
  • pilot po vysazení motoru mohl klouzavým letem dosáhnout plochy letiště;
  • při nouzovém přistání do terénu letoun narazil do překážky na zemi.

Příčinou letecké nehody bylo vysazení motoru za letu, způsobené úplným spotřebováním paliva z nádrže zásobního paliva v důsledku nesprávné kontroly polohy palivového kohoutu před vzletem.“

Vzhledem k těmto zjištěním ÚZPLN též vydal bezpečnostní doporučení „provozovatelům letounů typové řady Zlín 126/226 obnovit značení jednotlivých poloh ovládací páky palivového kohoutu. (ÚZPLN) Doporučuje Úřadu pro civilní letectví projednat s držitelem typového osvědčení konkrétní podobu tohoto značení.“

S velkou pravděpodobností tak zase jednou zafungoval lidský faktor. Jakkoliv riskantní je pouštět se k nebi bez dokonalého povědomí o množství paliva v nádržích, v tomto případě by to asi stejně nehrálo roli. Sebelepší checklist totiž nemůže fungovat, když se jeho jednotlivé úkony nedělají důsledně a nevěnuje se jim 100% pozornost. Tím hůře, pokud se tak stane ještě „v klidu“ na zemi.

Závěrečnou zprávu z vyšetřování najdete na webu ÚZPLN!

Létejme opatrně!





Adam Zuska

Dlouhodobou snahou autora je efektivně skloubit práci a záliby. Aktuálně je novinařina jeho profesí a létání koníčkem, cílem je do budoucna tento stav otočit. Vystudoval žurnalistiku a mediální studia na Univerzitě Karlově, je držitelem licence PPL(A), absolvoval teoretické zkoušky ATPL a v současnosti zastává funkci šéfredaktora Aerowebu. Své nápady a postřehy mu můžete zasílat emailem na adresu adam.zuska@aeroweb.cz.

| Kontakt | Články autora |



Jak oznámkujete tento článek?

Aktuální skóre: 3,5

Jako ve škole, 1 nejlepší, 5 nejhorší.

+
1
2
3
4
5
-


Zkušenosti a doplnění našich čtenářů
Celkem 7 příspěvků. Dodržujte prosím tato jednoduchá pravidla.

povinný náletpavel 19. 2. 2015 16:01:00Odpovědět
Dřív platilo pravidlo, že člověk musí mít nálet na typu minimálně deset hodin, aby mohl začít vlekat. A myslím, že to nebylo tak úplně od věci... Jestli tenhle kolega měl na Trenérech jen pár hodin, tak byl rozklepanej už jen z toho. A do toho se učil vlekat. Je toho najednou na člověka strašně moc a něco se prostě přehlédne. J8 vím z vlastní zkušenosti, když jsem začal vlekařský výcvik, tak jsem nevěděl, ani jak se jmenuju. Takže se docela dokážu vžít do jeho kůže. Je to neomluvitelné, ale snad se z toho poučí a příště si dá pozor. Hlavní je, že se nikomu nic nestalo :-)
Z-226MSAlbert 19. 2. 2015 20:33:00Odpovědět
Na vlastní kůži jsem se dozvěděl, jak je to se "spádovkou" u Z-226MS. Už je to řadu let, ale pamatuju si to pořád. Dělal jsem před startem motorovou zkoušku a chtěl jsem být "akurátní" a tak jsem na chvilku přepnul na "spádovku". Asi za 10 až 15 minut po vzletu mi v hornatém terénu ve výšce cca 200 metrů začaly "padat" otáčky motoru a v ten moment jsem si naštěstí vzpomněl, že ovládání palivového kohoutu zůstalo vpředu, na "spádovku". On mi to při přeškolení určitě někdo říkal, ale od té příhody to už nezapomenu, i když "Trenéra" jsem naposledy letěl v roce 2007.
výcvikivan 20. 2. 2015 10:16:00Odpovědět
toto je typický případ, jak se výcvik nemá dělat. "Vlekařem snadno a rychle". Základní neznalost postupů, nedostatečná zkušenost s daným typem letadla a absence leteckého myšlení.
vycvik TOW26fan 20. 2. 2015 14:26:00Odpovědět
Ucit se vlekat je opravdu nutne na letadle, ktere dobre znate.10 hodin bylo minimum. V mnoha klubech se prvnim vlecnym strojem stala Z142, na ktere adept odletal PPL a tedy ji trochu znal. A az potom se vyrazilo vlekat na 26.Budoucnost bude rady novych vlekaru asi trochu redukovat - viz nove pozadavky EU. A k letadlum rady 26 je treba chovat se tak, jak se chovame k damam podobneho veku. S uctou, s pochopenim rozmaru, s citem a nehou. Jen potom ocenime, co skryvaji a uzijeme si to.
povinný náletKarol 20. 2. 2015 18:12:00Odpovědět
My sme robili výcvik na lietadlách rady 26, okrem povinných náletov sme boli neustále preskúšavaný. Dnes je výcvik na Cesnách a neustále sa presviedčame, že Cesna a Trenér je veľký rozdiel - návyky neporovnateľné. Okrem toho postoj k lietadlu bol iný, vážili sme si ich, lebo sme sa o ne starali sami a nejednalo sa iba o očistu. Aj dnes sa pozerám na túto haváriu s veľkým rešpektom, pretože KMJečka dlhé roky lietala v Trnave a mal som ju rád. Škoda, že takto skončila. Rád by som vedel akú ešte mala životnosť?
Nemichejme hrusky a jablka dohromady.Ondra 21. 2. 2015 13:47:00Odpovědět
V predchozich prispevcich se neustale narazi na dle meho (mozna spatneho) nazoru nespravnou pricinu. Vznik teto nehody nebyl zrejme zavinen vycvikem vlekare (ten mozna naopak diky nastoupane vysce mohl mit pozitivni vliv nebyt nespravneho rozpoctu), ale bud nespravnym/nedostatecnym preskolenim, nebo jenom neduslednosti pilota samotneho. Spise nez nejaky konkretni problem s kohoutem konkretniho letadla me ale zarazi priznani pilota, ze vlastne ani nevedel, s jakym mnozstvim paliva odstartoval! To je jedno, jestli mate s letadlem hodiny 2 nebo 1000..
RE: Nemichejme hrusky a jablka dohromady.Ivan 21. 2. 2015 16:30:00Odpovědět
Pokud se cvičím na vlekaře, tak musím DOKONALE ovládat letadlo, na kterém provádím výcvik,což evidentně nebyl tento případ. A to byla prvotní příčina jak toho že dotyčný v podstatě ani nevěděl, jak zacházet s ovládáním palivového kohoutu, tak i toho, že nebyl schopen zvládnout nouzové přistání. Takto " zkušený" a "vycvičený" pilot v tom letadle prostě neměl co dělat.

Přidat vlastní zkušenost

Přečtěte si prosím pravidla pro příspěvky

Jméno: Předmět příspěvku:

Ochrana proti spamu - připočtěte k číslu 4 pětku a výsledek zapište do tohoto políčka:

   Adresa autora: 54.159.140. xxx
Jak pozná krásná žena u baru, že je poblíž pilot? No, on ji to přece sám poví...

Přehled leteckých simulátorů v ČR





 



Související články

Rozbory leteckých nehod



Máte připomínku nebo námět k Aerowebu?
Budeme potěšeni za každý váš námět nebo připomínku. Stále je co zlepšovat :-)


Číslo publikace ISSN 1801-6847. Copyright (c) 2005-2014 Aeroweb.cz. All rights reserved.
Server provozuje společnost Mavisys, s.r.o.