AIR TEAM - avionika a přístroje pro létání
Facebook Twitter Google+ YouTube RSS E-mail

Rozbory ÚZPLN: Řízený let na věčnost

15. června 2015
Autor: Adam Zuska, 2 příspěvků, celkové hodnocení článku: 3,8
Klíčová slova: | Rozbory leteckých nehod | Rubrika: Letadla

Událost z loňského srpna nebyla první svého druhu. Dokonce ani první v oblasti Šumavy. A přesto byla znovu jejím výsledkem tragická smrt pilota, které se jednoznačně dalo předejít.

Ač je to vždy trochu jiné, je to pořád stále stejné. Těžko lze začít jinak na úvod neveselého příběhu, který se stal loni 23. srpna na Šumavě, nedaleko vrcholu Špičník, kde v troskách letounu zemřel osmatřicetiletý pilot cizí státní příslušnosti v letounu Van’s RV-7 registrace LN-DSF.

Zase ta Šumava

Pilot se chystal provést VFR let z německého letiště Fürstenzell (EDMF), ležícího jižně od šumavských vrcholů, do německého Welzow (EDCY), ležícího naopak severně od Drážďan. Přímá cesta přes pražský FIR měří bezmála 190 námořních mil. „Svědek, který byl v kontaktu s pilotem od cca 11:00 a téhož dne odpoledne jej odvezl na letiště, uvedl, že pilot počasí v době odletu v cca 18:00 nehodnotil jako špatné a že nepršelo,“ parafrázuje svědka závěrečná zpráva z vyšetřování nehody.

Podle radarových záznamů se letoun RV-7 registrovaný jako experimental odlepil od země v 18:06 a pokračoval severním směrem k německo-české hranici. „V 18:10:54 pilot navázal spojení na kmitočtu FIC München. Plynule stoupal traťovým úhlem cca 005°. V 18:11:05 pilot vyslal zprávu, že provádí let podle pravidel VFR z EDMF na EDCY, oznámil dobu vzletu v 18:06, požádal o aktivování letového plánu a informace o provozu na plánované trati,“ konstatují vyšetřovatelé s tím, že byl plán ze strany dispečera FIC brzy nato aktivován.

„V 18:12:04 letoun dosáhl hladiny 4 000 ft a pak pokračoval v této hladině traťovou rychlostí cca 150-170 kt. Směřoval východně letiště Elsenthal, od jehož úrovně se terén postupně zdvihá až k vrcholům horského masivu mezi Grosser Rachel (Roklan, 4 767 ft AMSL) a Lusen (Luzný, 4 490 ft AMSL), kde se nachází hranice mezi FIR München a FIR Praha. V 18:17:15 byla na situačním zobrazení ATS informace o hladině 4 400 ft a traťové rychlosti 160 kt. Letoun stále udržoval traťový úhel cca 007°. Podle polohy symbolu se letoun LN-DSF nacházel před hranicí FIR Praha v 18:17:40,“ popisuje ÚZPLN průběh dosud bezproblémového letu.

O deset vteřin později však letoun RV-7 zmizel z obrazovky radaru. „V 18:22:54, poté co FISo München zjistil, že nebyla obnovena indikace polohy LN-DSF, se pokusil navázat spojení s pilotem. Neobdržel odpověď. Opakoval proto volání, ale pilot letounu LN-DSF již žádnou zprávu nevyslal,“ stojí v závěrečné zprávě.

Záchranné koordinační středisko (RCC) Praha zahájilo na základě výzvy německých kolegů ihned pátrání po letounu LN-DSF. Analýza radarových záznamů výsledky nepřinesla, stejně neúspěšné bylo i zjišťování, zdali letoun nepřistál na některém z českých letišť. Pátraní bylo ve večerních hodinách přerušeno. „V ranních hodinách dne 24. 8. 2014 bylo zahájeno pátrání vrtulníkem Mi-17 SAR v prostoru ztráty radarové informace po odletu letounu z EDMF a byly předány informace pro pátrání vrtulníkem LZS Policie ČR,“ popisují vyšetřovatelé další postup. „V 12:08 pilot vrtulníku SAR oznámil v prostoru cca 7 km jižně od obce Modrava nález trosek letounu. Do terénu byl vysazen záchranář, který potvrdil, že jde o letoun LN-DSF. Pilot letounu byl nalezen v troskách bez známek života.“


Foto ÚZPLN

Stres do posledních chvil

Vyšetřování nehody pracovníky ÚZPLN se rozběhlo na místě nehody vzápětí. „Z důkazů na místě vyplynulo, že při prvním nárazu do kmenů stromů na vrcholu Špičníku došlo k roztříštění krytu kabiny. Prohlídka místa letecké nehody a trosek potvrdila, že se od letounu před nárazem neoddělila důležitá část konstrukce draku.“

„Silně deformovaný vrak trupu letounu se nacházel v poloze na pravém boku, vklíněný kabinou mezi několika kmeny smrků. Motor byl vůči podélné ose vyvrácen. Motorové lože bylo utržené a zdeformované. Tělo pilota bylo zaklíněné v troskách na pravém boku. Pilot měl na těle zapnutý poutací pás z pozice levého sedadla. Na pravé noze měl popruhem upevněn držák pro iPad, který byl nalezen poškozený,“ vykresluje zpráva nevábný epitaf pilota RV-7.

Analýza trosek a radarových záznamů z německé strany vyvrátila jakékoliv pochybnosti o technickém stavu letounu před nehodou. Bylo zřejmé, že motor letadla byl funkční a stroj narazil do stromů v ustálené trajektorii, bez větších změn výšky a směru letu. Komisi ÚZPLN se tak naskytnul těžko uvěřitelný obrázek – jakoby pilot prováděl fenomén zvaný řízený let do terénu. To vyústilo v hypotézu, která je pro případy CFIT (Controlled Flight Into Terrain) příznačná – že pilot terén zkrátka neviděl. Otázkou zůstalo, zdali to mohlo být jeho vlastním zdravotním stavem či jinými okolnostmi.


Foto ÚZPLN

Rozbor osobnosti pilota odhalil, že osmatřicetiletý muž byl držitelem zdravotní způsobilosti 2. třídy bez omezení, měl nalétáno celkem asi 250 hodin, z toho přes 100 hodin přímo na typu RV-7. Byl držitelem licence soukromého pilota, avšak neměl přístrojovou doložku. Vyšetřovatelé jej však pro bezpečné provedení letu VFR zhodnotili jako dostatečně zkušeného a způsobilého.

Soudní lékař určil, že příčinou smrti, ke které došlo v momentě nárazu do zalesněného terénu, bylo velmi vážné poranění hlavy. „Nebyly zjištěny úrazové změny, které by nebylo možné vysvětlit mechanismem předmětné nehody. Nebyly zjištěny chorobné změny, které by se mohly na vzniku nehody podílet, nebo by je bylo možné klást do příčinné souvislosti s úmrtím pilota. Toxikologickým vyšetřením nebyl u pilota zjištěn alkohol ani jiné pro let zakázané látky,“ stojí v závěrečné zprávě.

Podstatné zjištění se však skrývá na konci analýzy zdravotního stavu. „Na základě výsledků biochemického vyšetření somato-psychického stavu lze v kontextu dostupných údajů usuzovat, že u pilota došlo v době nejméně několika minut před smrtí k vystupňované a déletrvající stresové reakci organismu.“

Toto zjištění tak podpořilo předpoklad, že si pilot nebyl vědom blížícího se terénu vinou okolního prostředí a ocitl se při tom v situaci, na kterou jako VFR pilot nebyl zvyklý. Není tedy třeba dodávat, že se vyšetřování nadále zaměřilo na zkoumání, zdali pilot letoun RV-7 nevlétl do podmínek IMC.

Bez vizuálního kontaktu

„I když o celkovém pokrytí oblohy, výšce základny oblačnosti a dohlednosti ve směru příletu do prostoru německo-české hranice Bavorského lesa nebyly získány žádné věrohodné informace, situaci v prostoru státní hranice ČR u Březníku v prostoru hory Špičník potvrzují snímky pořízené videokamerou v 18:10:25 a 18:20:24. Lze na nich rozpoznat základnu oblačnosti vzhledem k úbočí Špičníku v cca 1 200 m AMSL. Z toho lze dovodit, že hranice spodní základny oblačnosti na jižním úbočí pravděpodobně byla v přibližně stejné nadmořské výšce jako na české straně hory,“ hodnotí závěrečná zpráva meteorologickou situaci v místě a čase nehody.

„Pilot letounu LN-DSF pravděpodobně udržoval letovou trajektorii s využitím autopilota. Nebylo ale možné určit, v jakém režimu. Letoun LN-DSF nebyl schválen pro lety v IMC, autopilot byl pouze pomocné zařízení ke snížení zátěže kladené na pilota. Nebylo možné určit, zda pilot letounu LN-DSF použil některý z dostupných režimů EFIS pro varování o bezprostředním nebezpečí nárazu do země. Terén v prostoru trajektorie příletu traťovým úhlem cca 008° k úbočí Špičníku (cca 2,7 km před jeho vrcholem) plynule stoupá z nadmořské výšky 950 m a dosahuje 1 200 m cca 1,09 km před vrcholem kopce,“ píší vyšetřovatelé.


Foto ÚZPLN

„Během posledních cca 1 min 20 s před nárazem letoun LN-DSF udržoval hladinu letu s tolerancí ± 10 ft. V době cca 15 s před nárazem byl již cca 150 m nad úrovní terénu na úbočí Špičníku a na nebezpečnou blízkost terénu pilot nereagoval. Letěl při rychlosti cca 150 kt IAS. Tato rychlost neposkytuje pilotovi přiměřenou možnost spatřit překážky v čase, který dovolí vyhnout se srážce. Podle informace o počasí v okolí místa letecké nehody lze považovat za vysoce pravděpodobné, že v době před nárazem do stromů pilot nemohl mít přiměřený vizuální kontakt se zemí tak, aby se mohl vyhnout nárazu do stromů na vrcholu Špičníku. V AIP ČR je uvedena minimální nadmořská výška (AMA) v prostoru letecké nehody 7 300 ft,“ konstatuje závěrečná zpráva.

Kdo se nepoučí z minulosti…

Vyšetřovací komise tak dospěla mimo jiné k závěrům, že:

  • „nebyl nalezen žádný důkaz o poruše letounu před tím, než letoun narazil do stromů“,
  • „v prostoru letu se vyskytovala oblačnost provozního významu, vrchol hory Špičník a jeho okolí byly zakryty oblačností s nevýraznou základnou“,
  • „meteorologické podmínky v hladině letu byly s velkou pravděpodobností pod minimy pro let VFR“,
  • „pilot prováděl VFR let v hladině, která nezajistila bezpečnou výšku nad terénem horského masivu Šumavy“,
  • „pilot let vykonával proti svahu horského masivu a pravděpodobně při velmi nepříznivých okolnostech, kdy nejen vrchol hory ale i okolní terén horského masivu byl nad hranicí nevýrazné základny oblačnosti“,
  • „ustálené parametry letu až do okamžiku prvního nárazu ukazují, že pilot neměl přiměřený vizuální kontakt se zemí tak, aby se mohl vyhnout terénu“.

Vyšetřovatelé tak uzavírají, že „pravděpodobnou příčinou bylo neadekvátní rozhodnutí pilota pokračovat v letu v hladině, kde podmínky nedovolily letět při dohlednosti stanovené pro let VFR a za stálé viditelnosti země. V důsledku toho neudržel bezpečnou výšku a nebyl schopen se včas vyhnout nárazu do stromů v horském terénu.

Na situaci měly pravděpodobně nepříznivý vliv následující spolupůsobící okolnosti:

  • pilot včas neoznámil FIC svoji situaci a jak zamýšlí postupovat,
  • pilot při vlétnutí do oblačnosti spoléhal na autopilota a nevyužil včas režim varování o bezprostředním nebezpečí nárazu do země.“


Foto ÚZPLN

Shrňme si tedy ještě jednou situaci. Pilot měl kvalitně vybavené letadlo, které mu – byť necertifikovaně – zřejmě mohlo poskytnout (a možná i poskytlo) dostatečné varování před blížícím se terénem. Měl zcela funkční stroj, který byl schopen dalšího stoupání pro překonání horských vrcholů. A přesto byla výsledkem fatální kolize. Tolik, pokud jde o průšvih, když už nastal.

Vyšetřovatelé sami pochopitelně upozorňují, že se celé situaci dalo předejít, neboť „pro lety VFR obecně platí zásada, že jestliže se počasí začíná zhoršovat a kdykoliv se jeví, že by let nemusel být bezpečně dokončen za podmínek VMC, pilot má povinnost rozhodnout se pro let na náhradní letiště nebo na letiště odletu. Důvod, proč k tomu ze strany pilota LN-DSF nedošlo, komise nemohla určit.“

A nakonec je to zase ta chybějící komunikace. „Pokud by pilot oznámil na kmitočtu FIC München zhoršení podmínek pod minima VFR, je pravděpodobné, že FISo München mohl zajistit pilotovi maximální možnou pomoc, zejména informace o bezpečné výšce nad překážkami či jinou navigační pomoc,“ připomíná dále zpráva.

Člověk by doufal, že jedna Šumava stačila. Můžete pochopitelně namítat, že počáteční příčiny byly v obou případech přeci jen trochu jiné, ale co naplat, když to končí v podstatě stejnými výsledky. Případů neúmyslného vlétnutí do IMC se špatným koncem je po celém světě bohužel stále příliš mnoho...

Létejme opatrně!

Závěrečnou zprávu z vyšetřování najdete na webu ÚZPLN!





Adam Zuska

Dlouhodobou snahou autora je efektivně skloubit práci a záliby. Aktuálně je novinařina jeho profesí a létání koníčkem, cílem je do budoucna tento stav otočit. Vystudoval žurnalistiku a mediální studia na Univerzitě Karlově, je držitelem licence PPL(A), absolvoval teoretické zkoušky ATPL a v současnosti zastává funkci šéfredaktora Aerowebu. Své nápady a postřehy mu můžete zasílat emailem na adresu adam.zuska@aeroweb.cz.

| Kontakt | Články autora |



Jak oznámkujete tento článek?

Aktuální skóre: 3,8

Jako ve škole, 1 nejlepší, 5 nejhorší.

+
1
2
3
4
5
-


Zkušenosti a doplnění našich čtenářů
Celkem 2 příspěvků. Dodržujte prosím tato jednoduchá pravidla.

Palubní přístroj MGLHonza 17. 6. 2015 14:59:00Odpovědět
Na snímku z místa nehody je vidět i EFIS MGL Avionics. Buď pilot neměl nahránu 3 mapu o čemž pochybuji nebo mu vysadila GPS antena. MGL má varovaní před nárazem do terénu. Nejprve varuje hláškou Teren která neustále svítí dokud ji pilot nevypne i když nebezpečí již pominulo a pak následuje další výzva pull up!!! Ty vykřičníky tam skutečně jsou. Uvedené výzvy jsou přenášeny i do sluchátek pokud byl zvukový výstup připojen. Škoda ta nehoda byla naprosto zbytečná.
EFIS Honza2 12. 7. 2015 16:42:00Odpovědět
Kašle pes na nějakej EFIS mgl... Když je člověk pako a nedělá základní letovou přípravu, kterou se učí v prvních 20 hodinách výcviku, není pak taková nehoda ničím jiným než prastenim přes prsty a zdviženým prstem všem ostatním, kteří se přílišne spoléhají na vymoženosti a ignorují základní pravidla. Drsné, ale pravdive.

Přidat vlastní zkušenost

Přečtěte si prosím pravidla pro příspěvky

Jméno: Předmět příspěvku:

Ochrana proti spamu - připočtěte k číslu 20 pětku a výsledek zapište do tohoto políčka:

   Adresa autora: 54.92.201.2 xxx
Když je vše v pořádku, asi jste něco přehlédli.
cipramil withdrawal cipramil ingredients cipramil ingredients

Přehled leteckých simulátorů v ČR





 



Související články

Rozbory leteckých nehod



Máte připomínku nebo námět k Aerowebu?
Budeme potěšeni za každý váš námět nebo připomínku. Stále je co zlepšovat :-)


Číslo publikace ISSN 1801-6847. Copyright (c) 2005-2014 Aeroweb.cz. All rights reserved.
Server provozuje společnost Mavisys, s.r.o.