Rozbory ÚZPLN: Když sebevědomí zvítězí

17.01.2012 11 příspěvků Tento článek je součástí seriálu Rozbory leteckých nehod

V dnešních rozborech si připomeneme dvě nehody z loňského roku, které jsou úplně jiné a přitom úplně stejné. Ukazují, jak vysokou daň si může vybrat letecká nekázeň.

Rozbory ÚZPLN: Když sebevědomí zvítězí
Rozbory ÚZPLN: Když sebevědomí zvítězí (Zdroj: Aeroweb.cz)

Obě nehody od sebe dělilo 10 dní, 1 vodní nádrž a 2 lidské životy. To jen pár čísel na úvod, ve kterých se postupně zorientujeme.

Paraglide v Loučovicích

Začneme nehodou se šťastnějším koncem. 26. července se v povltavské vesničce Loučovice nedaleko hranic zamotal rakouský pilot motorového padákového kluzáku (MPK) do datového kabelu, nataženého mezi střechami místních paneláčků. Spadl přitom na nohy z výšky několika metrů, lehce brzděn regenerujícím vrchlíkem. Přivodil si při tom těžké zranění, ošetřujícím lékařem klasifikované jako zlomenina pánve. První pomoc pilotovi poskytli místní lidé, kteří také jeho počínání pozorovali.

Podle závěrečné zprávy ÚZPLN pilot „odstartoval z plochy poblíž obce Schenkenfelden v Rakousku společně se dvěma dalšími motorovými padákovými kluzáky k rekreačnímu letu na území České republiky. V době letecké nehody let motorového padákového kluzáku sledovalo více svědků. Shodně uvádí, že pilot letěl nízko mezi domy zástavby panelového sídliště obce Loučovice. Směr letu byl přibližně z východu na západ. Výška letu motorového padákového kluzáku se postupně snižovala a v závěrečné fázi byla přibližně konstantní. Zbývající dva motorové padákové kluzáky se pohybovaly v nízkých výškách nad sídlištěm.“

Ačkoliv byl pilot krátce po nehodě, ještě před zamýšleným výslechem na policii, na vlastní žádost převezen do Rakouska, podle leteckých vyšetřovatelů uvedl, že „příčinou nehody bylo nezdařené nouzové přistání po poruše motoru MPK.“

S ohledem na výpověď pilota samotného i svědků nehody provedli pracovníci ÚZPLN technickou prohlídku padáku zaměřenou na chod motoru PAP 1400 R, vyrobeného v roce 2007. Zpráva úvádí, že „kluzák měl na dvou místech, symetricky ve vzdálenosti cca 2 m od středu na horním potahu poškození charakteru propálení tkaniny působením tření. Podobná poškození měl také na spodní straně potahu poněkud blíže ke středu. Uvedené poškození bylo zřejmě způsobené kontaktem s kabelem.


Foto ÚZPLN

Výčet rozborů nemotorových součástí padáku uzavírá zpráva takto: „Z uvedeného lze dovodit, že padákový kluzák byl v době letecké nehody letuschopný, funkce zůstaly zachovány a pilot mohl padákový kluzák řídit. Technický stav před nehodou byl velmi dobrý.“

Co se týče pohonné jednotky, vyšetřovatelé na základě svědeckých výpovědí pokračují: „V době bezprostředně předcházející střetu s překážkou pilot letěl téměř horizontálním letem mezi domy sídliště ve výšce nižší, než je výška budov. V případě, že by došlo k vysazení pohonné jednotky, mohl pilot využít volného prostranství louky, parkoviště a dětského hřiště, které se nacházely vpravo od dráhy letu.

Vzhledem ke skutečnosti, že let před nehodou probíhal v delším úseku přibližně horizontálně a pilot neměl žádnou snahu o přistání ve volném prostoru, lze s vysokou pravděpodobností vyloučit poruchu pohonné jednotky jako příčinu letu v nízké výšce. Při zkoumání trosek nebyly nalezeny žádné známky poruchy pohonné jednotky a padákového kluzáku. Z výsledků prohlídky motoru vyplývá, že motor pracoval s velkou pravděpodobností bez závad.“

Na základě zjištěných skutečností komise ÚZPLN došla k závěru, že „Příčinou letecké nehody bylo rozhodnutí pilota letět pod minimální výškou pro lety VFR a v důsledku toho střet MPK s datovým kabelem nataženým mezi budovami v obci Loučovice, když se nedokázal vyhnout překážce.“


Foto ÚZPLN

Ze závěrů vyšetřovatelů je zřejmé, že rakouský pilot porušil předpisy, a je tedy vlastně celkem pochopitelné, že se snažil vše zakrýt historkou s porouchaným paramotorem. Celá ta hloupost by se snad i chápala lépe, kdyby o deset dní dříve nedošlo na druhém konci lipenské vodní nádrže k tragédii mnohem větší, prakticky z totožných příčin.

Echo u Nové Pece

16. července, krátce před tři čtvrtě na jedenáct, skončilo v zahradě domu na břehu vodní nádrže u obce Nová Pec ultralehké letadlo Tecnam P 92 Echo. Letadlo narazilo do stromu a okamžitě se vzňalo. Pilotovi a cestujícímu se podařilo z hořícího stroje uniknout, avšak s řadou popálenin a zranění. Oba muži byli převezeni do nemocnice v Českých Budějovicích. Přes snahu lékařů šestatřicetiletý pilot zraněním 17. července podlehl, čtyřicetiletý cestující zemřel o necelý týden později.

Stejně jako v případě předchozí nehody paraglidu, i tentokrát viděla kritický moment letu řada svědků. Kromě toho mohli vyšetřovatelé využít záznamů komunikace na frekvenci AFIS letiště v Českých Budějovicích, odkud ultralight vzlétal. „V 10:00:17, před zahájením pojíždění, pilot navázal spojení s dispečerem AFIS LKCS a ohlásil úmysl provést ‚výcvikový let‘ do prostoru Frymburk. V 10:06 pilot s cestujícím uskutečnili vzlet z RWY 09 LKCS a po vzletu pokračovali směrem na jih,“ uvádí závěrečná zpráva. Podle jiného svědka, který se na letišti připravoval ke svému letu, měl však cestující v úmyslu především fotografovat a natáčet a o výcvikový let se zřejmě nejednalo.

„Svědek, který lovil ryby z lodi na hladině údolní nádrže Lipno mezi obcemi Bližší Lhota a Horní Planá, pozoroval žluté letadlo, které přiletělo v malé výšce směrem od Hůrky podél levého břehu. Náhle změnilo směr letu od břehu a klesalo těsně nad hladinu. Podle svědka bylo tak nízko, že ‚se od vrtule čeřila voda‘. Letělo až do vzdálenosti asi 100 m směrem k jeho lodi. Pak zatočilo zpět ke břehu a stále těsně nad hladinou směřovalo nad pláž u Horní Plané.“

Zpráva dále pokračuje: „Svědek, který pracuje jako obsluha přívozu Horní Planá – Bližší Lhota, uvedl, že viděl, jak letadlo nalétávalo na plavidlo přívozu z boku. Dále sdělil, že ultralehké žluté letadlo viděl nad jezerem létat také ve čtvrtek dne 14. 7. 2011. Pilot létal velmi nízko nad hladinou a nalétával na plavidlo přívozu, tak že letadlo nad ním bylo asi 10 m.“


Foto ÚZPLN

„Svědek, který se nacházel poblíž stanů v kempu v Nové Peci, slyšel letět letadlo. Pak se ozval zvuk, jako kdyby o něco zavadilo. Otočil se k místu, odkud šel zvuk, a za stromy viděl směrem k zemi prolétnout žluté letadlo.“ Ukázalo se, že letoun před dopadem na zem přerušil dráty vysokého napětí vedoucí přes vodní nádrž ve výšce zhruba 20 metrů nad hladinou. To potvrdily i utržené listy vrtule nalezené na břehu v úrovni kabeláže. Ultralight už nezachránilo ani následné vystřelení záchranného padákového systému GRS Galaxy.

Otázkou tedy zůstávalo, z jakého důvodu se letoun pohyboval v tak nízké výšce – tedy zdali k tomu pilota vedly jiné okolnosti než vlastní úmysl. Rozbory vyšetřovatelů ukázaly, že „pád letadla byl přímým důsledkem poškození letadla při nárazu do vodičů elektrického vedení 22 kV ve výšce 20 m nad vodní hladinou, 320 m před místem letecké nehody. (…)Při zkoumání částí trosek, které nepoškodil požár, nebyly nalezeny žádné stopy nárazu do vodičů, ani důkazy o poruše soustavy řízení letadla. I když to není možné zcela vyloučit, s velkou pravděpodobností nenastal v průběhu letu žádný technický důvod pro sklesání do tak malé výšky nad hladinou.“

Podle ÚZPLN též není možné říci, do jaké míry pilot znal okolí nehody a zda věděl o drátech vysokého napětí. „Za předpokladu, že před místem nárazů do vodičů sklesal nad vodní hladinou způsobem vyplývajícím z výpovědí svědků, se pro pilota výrazně zhoršily podmínky k tomu, aby mohl rozpoznat vodiče vedení 22 kV, které vedly napříč směru letu. (…) Vodiče ani stožáry nenesly žádné varovné značení a nad korunami vysokých stromů na břehu vyčnívaly jen oba vrcholky příhradových stožárů s izolátory. Nebylo možné stanovit, zda pilot vodiče vedení před nárazem viděl a zda jednal ve snaze zabránit kolizi.“


Foto ÚZPLN

Ze zjištěných skutečností tedy vyšetřovatelé došli k závěru, že „je velmi pravděpodobné, že pilot z vlastního rozhodnutí sklesal na posledním úseku letu od železničního mostu směrem k obci Nová Pec do výšky, ve které se nacházely vodiče elektrického vedení 22 kV“, že „je velmi pravděpodobné, že v důsledku letu v malé výšce bylo obtížně vidět vrcholky obou příhradových stožárů stojících v průseku mezi stromy“ a že „po nárazu do vodičů posádka letadla neaktivovala záchranný systém ihned, ale až v situaci, kdy již záchranný padák nemohl zabránit nárazu letadla do objektů v zahradě.“

Ačkoliv vzhledem k značně ohořelým troskám Echa nelze se 100% jistotou vyloučit poruchu stroje před nehodou, je velmi pravděpodobné, že se pilot, podobně jako v případě nehody padákového kluzáku, vědomě dopustil prohřešku proti předpisu o minimální výšce letu. I když to tedy možná považujete za samozřejmost, nebude od věci si připomenout předpis.

Předpis L2 Pravidla létání, Hlava 4
4.6 S výjimkou vzletu a přistání nebo s výjimkou povolení vydaného Úřadem pro civilní letectví nesmí být let VFR prováděn:
a) nad hustě zastavenými místy (města, vesnice a jiná obydlená místa) nebo nad shromážděním osob na volném prostranství ve výšce nižší než 300 m (1000 ft) nad nejvyšší překážkou v okruhu 600 m od letadla,
b) kdekoli jinde, než je uvedeno v ust. 4.6 a), ve výšce nižší než 150 m (500 ft) nad zemí nebo vodou.

Bohužel, obě tyto nehody ukázaly, že i notoricky známá pravidla (světe div se, minimální výšky mají i v Rakousku) mohou jít čas od času stranou, když nad zdravým rozumem zvítězí přehnané sebevědomí, silná motivace či jen spoléhání na štěstí. Sami si rozhodněte, zda vám to za to riziko stojí.

Létejme opatrně!

Závěrečnou zprávu z vyšetřování nehody MPK najdete ZDE!

Závěrečnou zprávu z vyšetřování nehody UL najdete ZDE!

Mohlo by vás zajímat


Zkušenosti a doplnění našich čtenářů

dráty

17.01.2012 v 9:24 Tomáš

na Orlické přehradě vedou dráty vysokého napětí na dvou místech a na Lipenské přehradě vím jen o jednom místě. Kdo letí nad vodou ve 150 metrech, vůbec ty dráty nemusí vidět a v případě Orlické přehrady přeletět, protože přetínají poměrně hluboké údolí a jsou vysoko!! Navíc ICAO mapa ČR neobsahuje značení vysokého napětí, zejména ne nad přehradami, tak jak to je např. v na ICAO mapě Norska, kde jsou zaneseny dráty vysokého napětí nad fjordy. Bohužel, tohle nebyla první a určitě ne zdaleka poslední nehoda. Holt pilot onoho ULL nedomyslel skutečnost, že by tam mohly být dráty a to jednoduše proto, že je neviděl. Oni jsou totiž vidět blbě a většinou na poslední chvíli :-(

Odpovědět

L2 vs. UL-1

17.01.2012 v 14:28 B.

Tak nějak netuším, co se nám článek snaží říct, kromě toho, že pravidla se mají dodržovat, jinak si můžeme nabít tlamu. Myslím si, že oba piloti o takovém riziku při svém létání věděli, vědomě porušili pravidla a zaplatili za to. Jejich volba. Autor cituje předpis L2 a kolega Tomáš v komentáři uvádí jako příklad Orlickou přehradu, kde jsou dráty ve 150m(?) nad vodou. Tady je ale relevantní předpis UL-1, kde k uvedeným bodům a) a b) přibyl ještě bod "c) ve výšce, která by neumožnila provést nouzové přistání v případě poklesu nebo úplné ztráty výkonu pohonné jednotky." Takže pro ULL i MZK je diskuze irelevantní.

Odpovědět

dráty

17.01.2012 v 14:35 Laďa

Je-li pilot ULL členem svazu UL (a jaké procento pilotů není členem, o tom by mohla informovat LAA), dostává každoročně podrobnou mapu (nebo střídavě vázaný Atlas) v měřítku 1:200 000, kde jsou dráty el.vedení dobře vyznačeny a tím pádem jsou i dobrými liniemi pro srovnávací anavigaci. Silně pochybuji, že by pilot při místním létání použil pětistovku.

Odpovědět

RE: L2 vs. UL-1

17.01.2012 v 14:55 Adam Zuska

Pane B., díky za poznámku o předpisu UL-1, do článku to doplním. Jinak s vámi souhlasím, oba to riziko podstoupili vědomě. Jde o to, že podobné excesy často vyústí v mnohdy zcela nesmyslná nařízení, která si kladou za cíl zvýšit bezpečnost provozu, ale reálně jen omezují naše možnosti létat. Nechť si každý odnese z článku to své.

Odpovědět

letani

17.01.2012 v 18:38 Libor

Ano, o tom to přesně je. Kvůli několika neukázněným blbečkům co nemají respekt k pravidlům, předpisům, okolí a sobě samým se pak všichni háží do jednoho pytle. Když se s někým bavím o létání, spousta lidí tvrdí že by do malého letadla nikdy nesedla, protože "každou chvilku nějaké spadne" Vysvětlit někomu, že si za to v drtivé většině mohli sami je dost těžké. A ruku na srdce většinu průserů mají na svědomí piloti ULL. Stačí se podívat do statistik, nebo jen zapátrat v paměti. Diskuse na téma "však když se zabije je to jeho věc" taky není na místě, protože dost často někoho vezme s sebou. A to raději ani nemyslet na to, co by se stalo kdyby na té zahradě kam to ero padlo zrovna rodinka grilovala. Podle toho složeného dřeva na fotce vlevo od vraku ull se to docela nabízí...

Odpovědět

létání je pro radost

17.01.2012 v 21:25 Petr

Mám ten dojem, že tady mluvíte o lidech, kteří už za svojí chybu zaplatili. Vemte si z toho ponaučení, všem to povídejte, ale prosím neházejte na vše špínu. I chybama a zvláště chybama se učíme a získáváme zkušenosti.

Odpovědět

není to jen osobní věc

19.01.2012 v 18:07 baks4c

Každá nehoda ultralightu poslouží jako vítaná záminka pojišťovnám ke zvýšení pojistného nebo komerčním televizím k vytváření negativního obrazu o UL létání. Důsledkem je, že havarijní pojistné je tak neúnosně vysoké, že naprostá většina letadel je nepojištěných a u veřejnosti je pevně zakořeněný názor, že ultralightisté jsou zpovýkaní zbohatlíci na úrovni silničních pirátů. U některých televizí mám dojem, jako by někdo měl osobní zájem (nebo pracoval na něčí objednávku) UL létání co nejvíce škodit. Pokud se podobné nehody budou hromadit, lze očekávat nejrůznější restrikce, omezení a zpřísňování předpisů. Každá nehoda, ale zejména podobné, které nejsou důsledkem neúmyslné chyby ale hrubé nekázně, není tedy jen záležitostí zůčastněných. Poškozují, byť nepřímo, všechny ultralihgtisty.

Odpovědět

pojištění

19.01.2012 v 18:43 DM

Naprostý souhlas - zrovna včera jsem porovnával ceny havarijního pojištění u LAA - pro spoluúčast 50.000,- se sazba meziročně zvedla z 34 promile na 50 promile, tj. nárůst o skoro 50%. To není náhoda, to je důsledek havárií.

Odpovědět

mapa 200 vs. 500

20.01.2012 v 16:01 B.

Proč by pilot nemohl pro místní let použít pětikilo, když je to schválená a povinná mapa? Já třeba lítám převážně s 200 (neletím-li do řízeného prostoru, tam beru 500), ale všichni známí s PPL a většina s ULL létají pouze s ICAO a 200 vůbec nemají. Navigace po paměti, nebo GPS, pětikilo hozené "někde vzadu" slouží maximálně ke kontrole prostorů a frekvencí.

Odpovědět

ceny pojištění

21.01.2012 v 10:32 sp.

Nechápu, proč řešíte zvyšující se ceny havarijního pojištění. Pojišťovny by zdražily i bez nehod. Proč? inflace, kurz dolaru, sižující se rating ČR... Důvod se najde. Nelíbí se mi (nepsané) paušalizování, že nehody z nekázně se stávají jen u UL. Nejmenovaný majitel konkurenčního serveru tohoto příspěvku již využil jako další kámen do své mozaiky vlivu na dění v UL letectví. Přiřazovaní nekázně pouze pilotům UL je nepravdivé. Stačí si vzpomenout na noční výkrut jednoho biz-jetu v FL340. Nebo na vlas stejnou nehodu tuším Z-142. Tenkrát to dobře dopadlo, protože kovové listy dokázaly ty dráty přeseknout. Zde nejde o problémy kázně\nekázně, riskujícího\opatrného člověka. Problém spočívá ve vyrovnávání se z rutinní situací. Tento problém nastává téměř ve všech oborech lidské činnosti.

Odpovědět

neponaučitelní

22.01.2012 v 1:01 sumy

Dnes, v sobotu po poledni nám nad barákem proletělo echo,ale v silném sněžení s viditelnosti max 50-100m. Bydlím cca 20km od Nesvačil, v nejvyšším místě v okolí a letěl doslova kousek nad zemí aby neztratil vizuální kontakt. S otcem (oba létáme) jsme na to čuměli a pomysleli si cosi o bláznech. Kde se v lidech bere ta potřeba riskovat? Hnal směrem po větru, pryč z vánice. Neuvěřitená ukázka blbosti. Moc se mi ulevilo, když o něm večer nemluvili ve zprávách, že to někde rozsušil. Bohužel mě toto utvrdilo v tom, že se vždy někdo najde, kdo jde zbytečnému prů... naproti, kdo kašle na předpis i rozum a zavdává akorát příčiny k "utahování šroubů" PS: zda bylo GA či Ull se v té vánici nedalo určit

Odpovědět

Přidat komentář