Jsou letecké nehody, které nastanou důsledkem neuvěřitelných souher ještě neuvěřitelnějších náhod. Je to často smutné, avšak zajímavé počtení, které utkví v paměti. A naproti tomu jsou nehody, které mají příčinu naprosto jasnou, a lze jim relativně snadno předejít. Je to počtení obvykle nudné, závěry banální a zřejmě proto nad nimi mnoho lidí mávne rukou. A přesto není rok, aby k několika takovým nedošlo…
Třetina menší než třetina
Majitel Cessny 177 registrace OK-ONE se 7. listopadu chystal na let ze Zábřehu (LKZA) do Letňan (LKLT) s mezipřistáním na slovenském letišti Kráľová (LZKS) a konečným návratem zpět do Zábřehu. Podle závěrečné zprávy Ústavu pro odhalování příčin leteckých nehod (ÚZPLN) „majitel letounu (dále jen pilot) před vzletem provedl předletovou prohlídku. S ohledem na meteorologickou situaci, resp. zprávu GAMET, která dávala silný vítr v plánované letové hladině v úseku LZKS-LKLT, si nechal technickým personálem na letišti Zábřeh do nádrží naplnit palivo na maximum. Podle jeho výpovědi byla hladina na úrovni perforace (malých dírek) hrdel plnících otvorů obou nádrží.“
Pilot dále vypověděl, že „počítal, že celkovou vzdálenost 756 km (470 mil nebo 408 NM) při rychlosti 130 mph uletí za 3 hodiny 37 minut. Při v počtu použil SW pomůcku ‚airquest‘. Také počítal, že objem nádrží letounu je zaplněn na množství 190 l a podle provozní příručky pro letovou hladinu 2 500 ft, plnící tlak 23 a RPM 2 200 je výdrž letounu za ideálních podmínek 5,7 hodin.“ Letoun tedy podle pilota měl mít dostatek paliva pro absolvování celé plánované cesty i s požadovanou rezervou.
Pilot ve své výpovědi uvedl, že udržoval spotřebu na 9,5 US Gal/h (36 l/h) a při stoupání 13,5 US Gal/h (51 l/h). Pilot také věděl o silném západním větru (40-50 uzlů), který značně ovlivnil průběh cesty ze Slovenska do Prahy. Rychlost letu vůči zemi byla o zhruba 30 uzlů nižší než plánovaná a celý úsek se tak protáhl na 1 hodinu a 46 minut, tedy asi o třetinu více, než pilot plánoval.
„Poslední kontrolu množství paliva provedl (pilot) před vzletem na poslední úsek na LKLT a uvedl, že podle ukazatele stavu v kabině bylo shodně na obou ukazatelích asi 1/3, později tento údaj poopravil tak, že na levém ukazateli bylo méně. (…)Tento stav pilot neřešil, neboť si byl jistý, že má zásobu paliva na 1,5 hodiny, z čehož by mu let do LKZA trval cca 50 min,“ uvádí vyšetřovatelé.
A tak se Cardinal asi půl hodiny po vzletu z Letňan na svém posledním úseku právě chystal opustit řízený okrsek v Pardubicích, když najednou pilot zaznamenal nepravidelný chod motoru, který vyústil v jeho úplné zastavení. Vzhledem ke spojení s MTWR pilot informoval o svém stavu řídicího v Pardubicích. „Ten mu podal informace o poloze a možnostech nouzového přistání na LKVM (Vysoké Mýto), plochu SLZ Choceň a Jehnědí. Pilot se vzhledem ke zhoršující situaci s motorem rozhodl pro přistání do terénu bez vysunutého podvozku s nepracujícím motorem a letoun přistál na poli.“
Stroj utrpěl poškození vrtule a spodní části trupu, nenapáchal však prakticky žádné škody na zemi. Pilot vyvázl bez zranění. Vyšetřovatelé ÚZPLN po příjezdu na místo a ohledání letadla jednoznačně určili, že příčinou vysazení motoru bylo úplné spotřebování paliva.
Foto ÚZPLN
Znát své letadlo
Hlavním cílem vyšetřovatelů tak bylo zjistit, proč došlo k úplnému spotřebování paliva, když měl být letoun před letem naplněn 190 litry avgasu, jeho spotřeba se měla pohybovat v průměru okolo 11 US galonů za hodinu a před odletem z Letňan bylo v nádržích stále něco mezi 1/3 a 1/4 celkové kapacity.
Předně se vyšetřovatelé ujistili, že během letu nedocházelo k úniku paliva z nádrží, byť jeden odkalovací ventil vykazoval „nespolehlivou činnost“.
K závažným zjištěním ovšem pracovníci ÚZPLN dospěli po přečtení Příručky vlastníka (Owner’s Manual – OM). „V technickém popisu má letoun celkový objem nádrží 2 x 25,5 US Gal (využitelné množství 2 x 25,0). Hrdla plnících otvorů jsou opatřena perforací – malými otvory, které při plnění nádrží po jejich dosažení hladiny paliva informují, že bylo dosaženo množství 22 US Gal, resp. využitelných 21,5. Tuto informaci lze využít pro úpravu množství plněného paliva s ohledem na redukci MTOW. Podle výpovědi pilota bylo množství paliva, které před kritickým letem kontroloval právě na úrovni těchto otvorů. Z uvedeného lze dovodit, že využitelné množství, jakým byl letoun před kritickým letem naplněn, bylo cca 43 US Gal, tj. 163 litrů.“ To je ovšem bezmála o 30 litrů paliva méně, než se pilot domníval.
Pilot také uvedl, že se jeho spotřeba pohybovala až na výjimky, kdy stoupal, okolo 9,5 US Gal na hodinu. Z dochovaných záznamů o plnění a náletu současného i předchozího provozovatele ovšem vyšetřovatelé určili, že se dlouhodobá spotřeba letadla pohybovala okolo 10,8 US galonů, tedy 41 litrů za hodinu. Bylo zřejmé, že skutečná výdrž letadla tak nebyla vyšší než 4 hodiny.
Přesto, pokud bylo před posledním úsekem letu v nádržích stále okolo 1/4 využitelného množství paliva, jak ukazovaly palivoměry letounu, mohl stroj bez problému doletět do 50 minut vzdáleného Záhřebu, byť bez potřebné rezervy. Komise ÚZPLN proto přikročila ke kontrolnímu plnění za účelem ověření funkčnosti palivoměrů.
„Letoun stál na kolech na vodorovné ploše. Postupně bylo do obou nádrží střídavě plněno vždy po 10 litrech. K ověření údaje 1/3 nádrže došlo až při naplnění celkem 90 litry. Ukazatel pravé nádrže zobrazoval 1/3, levý byl mezi „E“ a 1/3. Po naplnění dalších 20 litrů a ustálení paliva (cca 5 min) oba palivoměry ukazovaly přibližně 1/3 nádrže. Údaj palivoměrů v rozsahu 1/3 byl prohlášen za nevěrohodný. Po ustavení letounu do podélného sklonu odpovídající letové poloze bylo pokračováno s plněním. Po doplnění na celkové množství 150 litrů ukazoval pravý palivoměr 1/2 a levý lehce nad 1/3. V tomto rozsahu byl zobrazovaný údaj cca o 70 litrů nižší, a proto v tomto rozsahu byl údaj palivoměru prohlášen za nevěrohodný.“
Důvěřuj, ale prověřuj
Vyšetřovatelé tak dospěli k následujícím závěrům:
- Při plánování letu pilot počítal s jiným výchozím množstvím paliva;
- pilot mohl přehodnotit dobu letu a potřebné množství paliva před vzletem z LKLT;
- incident se stal v důsledku úplného spotřebování pohonných hmot, po kterém následovalo vysazení motoru a nouzové přistání do terénu;
- údržba a provoz letounu byl formálně v souladu s platnými postupy, vadný drenážní ventil p/n 2016021-9 mohl být opraven při poslední údržbě, stejně tak mohl být seřízen systém měření paliva v nádržích;
- technicky nebylo možné prokázat vadu drenážního ventilu a unik paliva přes tento ventil;
- pilot správně zareagoval na vysazení motoru, včas se rozhodl pro přistání do terénu s nepracujícím motorem bez vysunutého podvozku, čímž významně eliminoval další poškození letounu.
Příčinou incidentu bylo vysazení motoru za letu, způsobené úplným spotřebováním paliva v důsledku nesprávné rozvahy pilota o zásobě paliva v letounu.
Nemá smysl na tomto místě jakkoliv hodnotit, kritizovat nebo snad moralizovat, že měl pilot lépe znát svůj stroj a jeho výdrž. Pilot udělal chyby a jistě si je bude navždy pamatovat. Ponaučení pro nás ostatní přesto existuje. Máte-li možnost se před letem přesvědčit o množství paliva v nádržích změřením klasickou měrkou, použijte ji. Nevím, jaká je vaše zkušenost s funkčností palivoměrů na cessnách, ale já jsem jejich nepříliš spolehlivou činnost bral takřka jako samozřejmost.
Je jasné, že pilot se v určité fázi výcviku musí naučit důvěřovat přístrojům více než vlastním pocitům. Znáte to však sami – důvěřuj, ale…
