Odhodlaný letět
Pilot přiletěl se svým vrtulníkem Robinson R44 Raven II registrace OK-RRJ večer 28. března loňského roku na soukromý pozemek nedaleko obce Modrava. V přilehlém penzionu, kde právě pobývali pilotovi příbuzní, přespal do následujícího dne, kdy se chystal odletět do Kolína. Pohled na nebe 29. března ráno ovšem nevěstil právě letové počasí…
Vyšetřovatelé z ÚZPLN sestavili dění následujícího dne mj. z výpovědi pilotova příbuzného: „Já s manželkou jsme ho od jeho záměru odrazovali, protože venku byla mlha, pršelo, vrcholky stromů nebyly vidět a foukal silný nárazový vítr. Otec prohlásil, že se jde na vrtulník jen podívat. Když se nevracel, manželka se šla po něm podívat, ale vrtulník na místě již nebyl.“ Podle odhadu rodiny vrtulník odlétl asi v 10:00, avšak nikdo z rodiny ani personálu penzionu jeho odlet neslyšel, zjistili vyšetřovatelé.
Strachující se příbuzní se pokusili pilotovi zavolat asi tři čtvrtě hodiny po domnělém odletu, avšak neúspěšně. Výsledek nepřinesl ani druhý pokus o telefonát po další půl hodině. Když se příbuzní nedovolali pilotovi ani potřetí ve 13 hodin, tedy tři hodiny po odletu, rozhodli se zahájit pátrání a zavolali provozovateli vrtulníku do Kolína, zdali by jim nepomohl určit polohu vrtulníku s využitím on-line GPS trackeru, který byl na palubě nainstalován. Ten zjistil, že se záznamové zařízení nachází v šumavském národním parku a předal přesné souřadnice.
Podle zjištění vyšetřovatelů se majitel penzionu na určené místo – asi 600 metrů vzdálené – vydal, když „po několika minutách objevil v lesním porostu havarovaný vrtulník a danou situaci ohlásil na tísňovou linku 158. Tělo pilota bylo nalezeno v troskách zdeformované kabiny vrtulníku bez zjevných známek života.“
„Pohybem vrtulníku mezi kmeny stromů došlo k úplnému zničení prostoru kabiny a značnému poškození palubní desky s přístroji. Motor s převodovkou pro pohon nosného rotoru byl vychýlen směrem dozadu a byl zaklíněn v motorovém loži, které bylo zdeformováno. Listy nosného rotoru byly ohnuté a zlomené. Ocasní nosník byl deformován, převodovka vyrovnávacího rotoru byla od ocasního nosníku oddělena. Při letecké nehodě nedošlo ke vzniku požáru,“ popisuje místo nehody závěrečná zpráva.
Šedesátiletý pilot s bezmála 400 hodinami létání na vrtulníku zemřel důsledkem mnohačetných poranění.
Foto ÚZPLN
„Nepředvídatelné“ počasí
Ačkoliv byla role „hlavního podezřelého“ vzhledem k výpovědím příbuzných přiřknuta aktuálnímu stavu počasí v čase a místě nehody, komise ÚZPLN se musela vypořádat se všemi možnými hypotézami.
Technický stav vrtulníku byl v souladu s platnými osvědčeními a žádné záznamy nesvědčily o případných závadách. Vyšetřovatelé přesto pečlivě zkontrolovali stav trupu a kabiny, motoru, převodovky, nosného rotoru, ocasního nosníku i vyrovnávacího rotoru. Jejich závěr byl však jasný: „Nalezená poškození lze spojit s mechanismem nárazu vrtulníku do korun vzrostlých stromů a následným dopadem na zem.“
Ani lékařské vyšetření nevneslo do objasnění nehody více světla. Bylo z něj zřejmé, že pilot zemřel ihned během havárie vrtulníku – nepomohlo by mu tudíž ani dřívější nalezení trosek. „Při pitvě nebyly zjištěny chorobné změny, které by se mohly podílet na vzniku nehody, nebo by je bylo možno klást do příčinné souvislosti s úmrtím pilota. (…) Výsledky vyšetření lze interpretovat např. tak, že pilot vnímal předmětný let poslední desítky sekund před smrtí s významně zvýšenou duševní zátěží, která postupně přerostla ve stresovou reakci, při vnímání nějaké kritické situace za letu,“ objasnil vyšetřující lékař.
Velmi užitečným zdrojem informací při šetření nehody se stal záznam palubní GPS navigace, který podal přesný obrázek o tom, jak zhruba šestiminutový kritický let probíhal. „Pilot vrtulníku po spuštění motoru ještě před vzletem zapnul v 10:08:03 navigační přístroj GPS Garmin Aera 500 a nastavil aktivní navigaci GoTo na trať do LKKO. V čase 10:09:36 pilot provedl vzlet z visu kurzem 114° MAG a ihned točil levou zatáčku do plánovaného kurzu na LKKO. Vrtulník po vzletu plynule stoupal vertikální rychlostí 2 m/s do výšky 1 083 m, rychlost letu postupně dosáhla hodnoty 76 km/h a směrově ubíhal mírně vpravo,“ popisuje závěrečná zpráva.
„V čase 10:10:05 a ve vzdálenosti cca 450 m od místa vzletu se vrtulník nacházel cca 150 m vpravo od plánované trati letu. Zde došlo k přerušení plynulého stoupání, rychlost letu se snížila až na 36 km/h a směrově se stočil doleva do směru plánované trati. Tímto směrem uletěl cca 150 m a v mírném stoupání zvýšil rychlost až na 112 km/h. V čase 10:10:17 došlo ke změně kurzu téměř o 90° doprava. V průběhu této zatáčky nejdříve vrtulník stoupal na 1 166 m a dále přecházel do klesání až na výšku 1 160 m. Po ulétnuté vzdálenosti cca 300 m se vrtulník otočil prudce doleva o 180° a letěl zpět po prakticky stejné trati cca 319 m. V čase 10:10:51 došlo k náhlé rychlé změně letových parametrů. Přístroj GPS zaznamenal poslední polohu a přestal zaznamenávat údaje o rychlosti a směru letu,“ dokreslují záznamy navigace kritickou situaci.
Zjištěný duševní stres v posledních desítkách sekund pilotova života svědčil o tom, že pilot prožíval situaci, na kterou nebyl přinejmenším zvyklý. Při zajištění snímků z webových kamer zamířených na místo nehody se pak už zdálo téměř nezpochybnitelné, že pilot vlétl do podmínek, na které nebyl vycvičený.
„Meteorologické podmínky měly bezprostřední vliv na průběh letu a vývoj kritické situace. V oblasti Modrava-Filipova Huť vál v době letecké nehody poměrně silný vítr jihozápadních až západních směrů o rychlosti 10-17 uzlů s nárazy až 32 uzlů. V důsledku konfigurace horského terénu došlo vlivem silného větru k navátí nízké oblačnosti z údolí, která způsobila rychlý pokles dohlednosti na 0-200 m. Vzhledem k nárazovitému větru se navíc vyskytovala mírná mechanická turbulence. Ze snímků webkamery je zřejmé snížení dohlednosti do té míry, že v blízkém okolí nebylo možné provádět let za VMC,“ hodnotí vyšetřovatelé.
Video Youtube ÚZPLN
Nejasná motivace
Otázkou zůstávalo, proč se pilot do takového letu vůbec pouštěl, když byl jednak příbuznými odrazován a sám nemohl přehlédnout, že minimálně část letu by vedla ovzduším, které v době nehody nesplňovalo podmínky pro let za viditelnosti.
Problémem mohla být podle vyšetřovatelů i velmi nepoctivá předletová příprava pilota. „Žádný svědek ani důkaz získaný komisí neprokázal, že pilot provedl předletovou přípravu na konkrétní let v patřičném rozsahu a kvalitě. Navigační přípravu na mapách papírových nebo elektronických formátů neprováděl a s velkou pravděpodobností neprostudoval ani situaci ve FIR Praha. Navigaci prováděl pomocí přístroje GPS Garmin Aera 500, který po zapnutí nastavil na aktivní navigaci GoTo na trať do LKKO. Komisi se rovněž nepodařilo zjistit, s kým a v jakém rozsahu konzultoval stav a vývoj povětrnostních podmínek na plánované trati letu a v místě plánovaného přistání.“
Vyšetřovatelé se také pozastavili nad tím, jak asi probíhala předletová kontrola samotného vrtulníku. „Ze záznamu přístroje GPS a z ohledání barometrického výškoměru je zřejmé, že i úkony před letem v rámci normálních postupů pilot provedl nedbale a ve značném spěchu. Potvrzuje to skutečnost, že před vzletem byl na barometrickém výškoměru nastavený tlak 1 012 mb, který se významně lišil od aktuálního oblastního QNH. Spěch, s jakým byly úkony provedeny, potvrdil i čas 93 sekund od aktivace přístroje GPS a provedením vzletu z plochy.
Vyšetřovací komise tudíž dospěla mimo jiné k následujícím závěrům:
„Pilot
- měl z hlediska dovednosti dostatečné pilotní zkušenosti s létáním na typu,
- neprovedl přípravu na let v souladu s předpisem L 2,
- pro let s jednomotorovým vrtulníkem zvolil zcela nevhodnou trať letu nad zalesněnou oblastí,
- přecenil svoje schopnosti pilotovat vrtulník za povětrnostních podmínek, které neumožnily let v bezpečné výšce nad terénem, mimo oblačnost a za stálého vizuálního kontaktu se zemí,
- uskutečnil let, přestože na místě vzletu bylo zcela zřejmé, že minimálně část trati letu nebude možné uskutečnit za meteorologických podmínek pro let za viditelnosti,
- neměl dostatečné zkušenosti s létáním v hornatém terénu s možností náhlé změny počasí,
- ihned po vzletu, kdy s velkou pravděpodobností letová dohlednost nevyhovovala pro bezpečné pokračování v letu, neprovedl okamžité bezpečnostní přistání do terénu, ale pokračoval s ohledem na výšku oblačnosti a letovou dohlednost v letu ve výšce cca 20 m nad vrcholky stromů,
- v poslední fázi kritického letu pilotoval vrtulník pod značným stresem a po částečné nebo úplné ztrátě vizuálního kontaktu se zemí se pravděpodobně rozhodnul pro návrat na místo vzletu,
- po vlétnutí do oblačnosti ztratil prostorovou orientaci a následně kontrolu nad vrtulníkem.“
„Příčinou letecké nehody bylo provedení vzletu s následným pokračováním v letu za povětrnostních podmínek, které nesplňovaly stanovená minima pro meteorologické podmínky pro let za viditelnosti a ve kterých nebylo možné vrtulník bezpečně pilotovat,“ uzavírá zpráva ÚZPLN.
On-line sledování letadel?
Pravděpodobně vás při čtení článku napadlo, proč se bezprostředně po nehodě neozval nouzový polohový maják ELT, který by na nehodu a její místo upozornil ihned. Vyšetřovatelé zjistili, že ačkoliv byl maják plně funkční a zapnutý v pohotovostním režimu, nedostal při nárazu vrtulníku do země potřebnou „facku“ na úrovni 6 G, aby začal vysílat. Lokalizovat trosky pak naopak pomohl on-line GPS tracker.
To vedlo ÚZPLN k formulaci následujícího bezpečnostního doporučení: „Ústav pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod doporučuje, aby Úřad pro civilní letectví s ohledem na EASA RMT.0271 & 0272 provedl studii za účelem ověření přínosu a specifikace podmínek použití on-line záznamových zařízení na základě současných informačních a komunikačních technologií a software umožňujícího automatické stahování záznamu o poloze letadel provozovaných pro účely sportovního a rekreačního létání.“
Není to totiž bohužel první nehoda, kdy ELT maják takříkajíc zklamal, byť je to hodnocení zcela chybné (maják fungoval naprosto správně, jen čekal větší ránu). V tomto případě by sice včasné přivolání pomoci na výsledku asi bohužel nic nezměnilo, avšak nemusí to tak být vždy. Otázka tedy míří i na vás, milí čtenáři – byli byste pro, aby byla malá letadla povinně vybavena on-line trackery sledující jejich polohu v reálném čase? Budeme rádi, když se k tomu vyjádříte v diskusi pod článkem.
Redakce Aerowebu pochopitelně vznesla na ÚCL dotaz, zdali úřad plánuje postupovat v duchu doporučení ÚZPLN, avšak zatím jsme žádné vyjádření neobdrželi.
Neviditelné překážky jsou pro pilota vždy problém, bez ohledu na to, zdali je vycvičen na podmínky IMC či není. Bohužel, někdy je naše motivace letět tak silná, že nám nedovolí vidět překážky mnohem abstraktnějšího charakteru, jejichž projevy však mohou být neméně tragické. Nezapomínejme na to.
