Rozbory ÚZPLN: Co oči nevidí…

02.05.2013 3 příspěvky Tento článek je součástí seriálu Rozbory leteckých nehod

Letecká sezóna se naplno rozjíždí a nebude na škodu si opět občas připomenout osud druhých, aby nás samotné nestihl nějaký podobný. Dnes se podíváme hned na dvě nehody, které spojuje podobná příčina.

Rozbory ÚZPLN: Co oči nevidí…
Rozbory ÚZPLN: Co oči nevidí… (Zdroj: Aeroweb.cz)

Přeplněné nebe

Pravděpodobnost nehody je tím vyšší, čím vyšší je koncentrace letadel na jednom místě. Celkem logické pravidlo si 1. července loňského roku vybralo svou daň – naštěstí jen materiální – při soutěži kluzáků Pohár Safari 2012 nedaleko Dvora Králové. Hlavními „aktéry“ byly větroně Standard Cirrus (startovní znak DZ) a SZD 48-1 Jantar Standard (startovní znak VS). Zatímco při začátku soutěže spolu na gridu stály kluzáky oba, zpět na LKDK už se vrátil pouze jeden z nich. Mezitím se však ve vzduchu oba stroje potkaly, a to až příliš.

Vyšetřovatelé ÚZPLN se při šetření nehody mohli kromě výpovědí pilotů opřít také o záznamy z palubních zapisovačů polohy udávané pomocí satelitů GNSS. Díky tomu se podařilo poměrně podrobně rekonstruovat celý incident z pohledu obou větroňů.

„Kluzák DZ provedl vzlet v aerovleku v 15:32 jako jeden z posledních z celkem 34 posádek, které odstartovaly. V 15:37:28 se vypnul ve stanoveném místě vypnutí Kocbeře ve výšce 600 m AAL. Navázal do výstupného proudu a podle záznamu GNSS FR stoupal až do 1178 m (690 m AGL). V 15:42 opustil výstupný proud a letěl západním směrem, blíže k severnímu okraji Dvora Králové, kde v kroužení vyhledával stoupavý termický proud. V blízkosti se nacházelo množství kluzáků, několik měl na dohled nad sebou i pod sebou, protože většina z těch pilotů, kteří již odstartovali, se snažila najít výstupné proudy ve stejném prostoru a v blízkosti letiště vyčkávali, až bude rádiem vyhlášeno otevření odletu. Zatáčky prováděl ve směru stejném jako kluzáky nad ním,“ přibližuje závěrečná zpráva počátky letu kluzáku DZ.

V tu chvíli již druhý důležitý kluzák VS kroužil ve stoupavém proudu. Podle zprávy v „15:38:54 opustil termiku a letěl kurzem na sever. Od 15:41:10 do 15:46:15 vyhledával kroužením stoupavý proud, ale pak se vracel zpět k místu vypnutí, kde v 15:49:30 v 823 m (376 m AGL) znovu navázal do slabého termického proudu a znovu postupoval směrem na jihovýchod. Spolu s ním ve stejném výstupném proudu bylo víc kluzáků. Smysl jejich kroužení byl vlevo. V 15:56:11 kluzák VS zatáčel do jižního směru v 978 m (548 m AGL) v mírném klesání s vertikální rychlostí -0,7 až -1,0 m/s. Pilot uvedl, že během zatáčení vlevo viděl jiný kluzák, který přilétával zprava.“

„V 15:56:20 kluzák DZ letěl ve výšce cca 949 m (582 m AGL) při IAS 76,9 km/h v kurzu 092°. V 15:56:24 začal nárůst klesací rychlosti z -1,5 m/s na více než -15 m/s, výška klesala z 946 m (574 m AGL) a kurz se měnil doprava. V 15:56:28 byla zaznamenána tlaková výška 910 m, IAS 80 km/h a kurz 096°,“ popisuje polohu kluzáku DZ závěrečná zpráva z vyšetřování. Krátce na to pilot druhého kluzáku VS „uslyšel ránu a pocítil náraz, po kterém byl kluzák VS řiditelný. Pak viděl v průběhu dalšího zatáčení pod sebou kluzák DZ na zádech a vzápětí padák.“


Foto ÚZPLN

Pilot kluzáku DZ později vypověděl, že „cítil náraz zezadu a pravděpodobně narazil do pravé poloviny křídla kluzáku VS, a to ve směru zprava a zespodu. Pilot uvedl ve své výpovědi, že neviděl, do které části kluzáku VS narazil a že se nárazem roztříštil plexisklový kryt kabiny. Kluzák DZ začal ihned klopit přídí k zemi, rychlost klesání rostla až na cca -16 m/s a podle výpovědi pilota se kluzák nedal řídit. Zkusil odhodit kryt kabiny, ale pak rozepnul poutací pásy a samovolně vypadl z kabiny. Záchranný padák se otevřel nuceným způsobem. Pilot viděl kluzák DZ padat v poloze na zádech ve vývrtce. Dopadl na padáku do pole s obilím,“ uzavírá zpráva průběh nehody z pohledu pilota kluzáku DZ. Větroň VS mezitím bezpečně přistál zpět na letišti ve Dvoře Králové.

Průběh nehody byl tedy zřejmý a vzhledem k hromadnému stoupání v proudu bylo také pochopitelné, proč se oba větroně dostaly tak blízko sebe. Zbývalo však určit, zdali se oba piloti mohli vidět a tudíž, zdali se dalo nehodě předejít. Vyšetřovatelé v souvislosti s tím poukázali na Doplněk P předpisu L 2 o pravidlech létání ve společném výstupném proudu.

1.1 Létání ve společném výstupném proudu
Piloti, létající ve společném výstupném proudu musí dodržovat stejný smysl (směr) kroužení a bezpečné rozstupy. Smysl kroužení určuje pilot kluzáku, který začal kroužit jako první. Povinností níže kroužícího pilota je udržovat v zorném poli kluzák kroužící před ním na stejné úrovni nebo na úrovni vyšší. Pokud pilot kluzáku při ustřeďování není schopen dodržovat uvedené podmínky, musí společný výstupný proud opustit. Stoupá-li kluzák rychleji než kluzák nejblíže vyšší, musí jeho pilot upravit let tak, aby neztratil druhý kluzák z dohledu, přičemž musí dodržovat rozstup, který nevytváří nebezpečí srážky.

1.2 Kroužení ve dvou výstupných proudech
Krouží-li kluzáky ve dvou výstupných proudech, nesmí se jejich dráhy křížit a musí mezi sebou dodržovat bezpečnou vzdálenost.

„Při posuzování, proč se dva řiditelné kluzáky srazily za podmínek VMC, které dovolovaly vidět a vyhnout se jinému letadlu, komise posuzovala charakter vzájemného přibližování kluzáků a postup pilotů při uplatnění zásad vyhýbání se srážkám,“ doplňuje závěrečná zpráva. „Od obou pilotů se podle všeobecných pravidel vyhýbání se srážkám požadovala bdělost, aby bylo možné zjistit nebezpečí srážky a provést manévr pro vyhnutí se při aplikaci pravidel létání kluzáků ve výstupných proudech. Z výpovědi pilotů vyplynulo, že ani jeden z nich si nebyl přímo vědom potenciálního nebezpečí srážky a neprovedl žádný manévr k vyhnutí. Ze záznamů GNSS FR nebylo možné přesně určit, jak byl vidět kluzák VS z pozice pilota kluzáku DZ a naopak s ohledem na polohy jejich pilotů v kabinách. Oba kluzáky byly bílé s minimem kontrastních bodů na povrchu.“

Závěry vyšetřovací komise tak pouze dokumentují zjištěné skutečnosti:

  • "meteorologické podmínky neměly vliv na pozorování pohybu kluzáků a umožňovaly včasné vyhnutí,
  • oba kluzáky byly před srážkou normálně řiditelné,
  • oba piloti letěli v oblasti, kde velký počet kluzáků využíval termických proudů, což kladlo zvýšené nároky na udržení bezpečných rozstupů,
  • piloti, pravděpodobně v důsledku vzájemné polohy před srážkou, neviděli, že dojde ke křížení dráhy letu ve stejné výšce a nereagovali dříve k odvrácení potenciální srážky.

Příčinou letecké nehody byla vzájemná srážka kluzáku DZ s kluzákem VS, pravděpodobně proto, že oba piloti včas nerozpoznali křížení dráhy letu, bezprostředně před srážkou se neviděli a neprovedli zásah k odvrácení možnosti potenciální srážky."

Závěrečnou zprávu z vyšetřování nehody najdete ZDE!

Nebezpečí číhá i na zemi

Jak jsem již zmínil v úplném úvodu, nehody, které si dnes připomínáme, spojuje podobná příčina i okolnosti. V druhém případě se však letouny ani neodlepily od země, což samo o sobě také hrálo podstatnou roli. Druhý příběh byl také součástí plachtařské soutěže, tentokráte FL2012 ve Frýdlantu nad Ostravicí, a stal se jen sedm dní po první popisované nehodě. Navzdory tomuto faktu však hlavní role obstaraly ryze motorové stroje – Aero (Orličan) L 60 známý spíše jako Brigadýr a Zlín Z 42.

„Dne 7. 7. 2012 byli pilot L 60 a pilot Z 42M určeni k vlekání kluzáků v rámci třetího soutěžního dne 5. ročníku plachtařské soutěže FL 2012 na letišti Frýdlant. Před zahájením startů probíhala příprava kluzáků a jejich řazení na startovním gridu na RWY26 k předpokládanému zahájení startů v 11:30,“ uvádí čtenáře do souvislostí závěrečná zpráva ÚZPLN.

„Pilot L 60S uvedl ve své výpovědi, že v 11:10 pojížděl po pojížděcí dráze podél jižního okraje pásu RWY k místu vyčkávání, kde již stála letadla účastníků a také probíhal provoz související s přípravou na starty před zahájením aerovleků. Mezi okrajem RWY a stojícími letadly účastníků provozu nezůstal dostatečně široký pás pro pojíždění. S ohledem na ostatní provoz v blízkosti dráhy vlevo proto při pojíždění uhýbal směrem vpravo,“ popisují vyšetřovatelé událost z pohledu pilota Brigadýru.

Podobně to viděl i pilot druhého letounu. „Pilot Z 42M uvedl ve své výpovědi, že stál směrem ke dráze, připravoval se k motorové zkoušce a sledoval přístroje na palubní desce. Z levé strany zahlédl pojíždět letoun L 60S. Domníval se, že jeho pilot se vyhne v dostatečné vzdálenosti. Pak ale uviděl, jak se nad kabinu jeho letounu dostal okraj pravé poloviny křídla L 60S a pravé křidélko narazilo do točící se vrtule. Okamžitě vypnul motor a opustil letadlo.“

Pilot Brigadýru poté „vysvětlil, že vzhledem k horšímu výhledu z pilotního sedadla L 60S směrem vpravo spatřil letoun Z 42M až na poslední chvíli. Během manévru pro vyhnutí letoun L 60S pravým okrajem křídla zasahoval do roviny vrtule letadla Z 42M stojícího s běžícím motorem kolmo k ose dráhy. V průběhu dopředného pohybu se pravé křidélko střetlo s listy točící se levotočivé vrtule.“


Foto ÚZPLN

Ke zranění pilotů naštěstí nedošlo, a tak se i tato nehoda obešla bez ztrát na životech. Vyšetřovatelé se proto i na základě výpovědí obou pilotů snažili zjistit, jak k samotné nehodě došlo. Podle komise ÚZPLN je „z fotografie stojícího letounu Z 42M zřejmé pouze to, že stál v kritickém místě při jižním okraji provozní plochy a že světelné podmínky v místě byly normální. (…) Pilot L 60S připustil, že při pojíždění mezi překážkami a před úhybným manévrem vpravo nezaregistroval Z 42M na pravé straně před sebou. Při vybočení vpravo vzhledem k okolnostem nebyl před letounem manévrovací prostor, aby zastavil v dostatečné vzdálenosti od Z 42M,“ vysvětluje zpráva a v této souvislosti připomíná, že při pojíždění s letouny, u kterých je konstrukčně dán zhoršený výhled přes palubní desku při pojíždění (typicky u ostruhových koleček), je nutné pojíždět tzv. hadovitým způsobem neboli „esíčkováním“.

Vyšetřovatelé tudíž došli k závěru, že „pilot L 60S, který pojížděl v omezeném prostoru mezi překážkami, soustředil svoji pozornost na bezpečný rozstup od provozu na okraji RWY a nesledoval náležitě situaci po obou stranách před letounem.“

Závěrečnou zprávu z vyšetřování najdete ZDE!

Rozhlížejte se

Bez ohledu na příčiny obou dvou popsaných nehod je dobré věnovat problematice sledování okolního provozu dostatečnou pozornost. Nezapomeňme, že i vzdušný prostor třídy E je potenciálně nebezpečným místem z hlediska kolize. Řídící zde sice zajišťuje rozestupy IFR provozu od IFR provozu, ale VFRové piloty nikdo nechrání ani před jiným provozem VFR, ani před provozem IFR. Je proto potřeba vždy pozorně poslouchat jakékoliv informace o poloze okolních letadel, sám tyto informace předávat a v neposlední řadě koukat při létání kolem sebe. Ať není příští závěrečná zpráva ÚZPLN o někom z nás…

Létejme opatrně!

Mohlo by vás zajímat


Zkušenosti a doplnění našich čtenářů

Rozhlížejme se a nebojme se komunikovat

03.05.2013 v 12:27 Tomáš Chlumský

K tomu rozhlížení bych ještě doplnil důležitost komuniukace - především v ATZ. Minulý rok nám na přezkoušení na CPL s examinátorem málem vypadly oči z letadla. Nahlásil jsem naslepo vstup do ATZ od jihozápadu a úmysl proletět západní část ATZ ve směru jih-sver. Vzápětí se ozvalo jiné letadlo a učebnicově zahlásilo vstup od západu s úmyslem pokračovat nad letiště - ve stejné výšce. Upřesnil jsem tedy do rádia svojí polohu a dotázal se na přesnější polohu druhého letadla. Ani na druhý dotaz se mi nedostalo žádné odpovědi. Naštěstí jsme ho vizuálně po nějaké době našli. O chvíli později se opět jako přes kopírák z učebnice ozvalo hlášení o poloze nad letištěm. Je samozřejmě dobře se vyhývat nadužívání rádia, aby měl každý čas říct to důležité. V tomto případě, kdy jsme zjevně byli na frekvenci sami - navíc v téhle situaci - by ale určitě ČTU průkaz radiotelefonisty nebrala ani za něco ve stylu: "eeee...blížíme se od západu ...mmm.... jsme nad nějakou vesnicí... je tu kostel s červenou střechou....eeee...." (i když bych pochopitelně ocenil spíš o něco kvalitnější určení polohy :-)).

Odpovědět

pojizdeni

03.05.2013 v 19:44 Petr

Pote co jsem videl pojizdejici Z-526 malem narazit do stojici Z-50, kdy pilot Z-50 srazce zabranil tim, ze se duchapritomne postavil v kokpitu a maval - aby byl vysoko a pojizdejici Z-526 ho videla, se nedivim nicemu. Stat se to proste muze a nahoda je blbec.

Odpovědět

RE: Rozhlížejme se a nebojme se komunikovat

05.05.2013 v 19:47 Petr2

Je to tak. Jeste je dobre si uvedomit, ze ne vsichni radio maji. Koukat je potreba vzdy :)

Odpovědět

Přidat komentář