K nehodě došlo 13. května 2023 během výcvikového letu z letiště Sazená. Na palubě dvoumístného L-23 Super Blaník se nacházel 44letý pilot a 79letý instruktor. Cílem letu bylo obnovení techniky pilotáže při nácviku vývrtky.
Kluzák byl aerovlekem vytažen do výšky 1 070 metrů při QNH 1021 hPa. Po vypnutí posádka provedla první vývrtku, kterou po jedné otočce standardně vybrala. Následoval přímý klouzavý let a poté druhá, tentokrát kritická vývrtka. Právě její průběh se stal středobodem více než tříletého vyšetřování.
Pět otoček bez pokusu o vybrání
Vyšetřovatelům významně pomohl záznam bezpečnostní kamery z průmyslového objektu severně od letiště. Kamera zachytila část kritického letu včetně obou vývrtek.
První skončila po jediné otočce. Při druhé kamera zaznamenala pět otoček během přibližně 18 sekund. Letový examinátor se značnými zkušenostmi s akrobacií na L-23 přitom na záznamu nenašel známky toho, že by se posádka během této části letu pokoušela kluzák z vývrtky vyvést.
To bylo neobvyklé také vzhledem k předchozí praxi instruktora. Podle svědeckých výpovědí při nácviku vývrtek standardně určoval jako mez pro zahájení vybrání právě jednu otočku. Byl popisován jako zkušený a metodický instruktor, který chyby pilotů opravoval okamžitě a neváhal převzít řízení.
Tentokrát se tak nestalo.
„Důležitým faktem bylo, že pilot ani instruktor se nerozhodli po první otočce, jak bývalo zvykem, zastavit točení vývrtky a zahájit její vybírání,“ uvádí ÚZPLN v rozboru nehody. Posádka pokračovala ve vývrtce i po druhé a třetí otočce.
Vývrtku nakonec vybrali těsně nad zemí
Kluzák ve vývrtce postupně ztrácel výšku. Podle klíčového svědka se posádce nakonec podařilo vývrtku vybrat až velmi nízko nad terénem, podle odhadu pod hranicí 50 metrů.
Super Blaník poté přibližně jednu až dvě sekundy pokračoval stabilním letem, následně začal prudce stoupat a zatáčet doprava. Ve výšce odhadované na 150 až 250 metrů však přešel do dalšího pádu či vývrtky a zmizel svědkovi za horizontem.
Vyšetřovatelé upozorňují také na vysunuté brzdicí klapky. Po vybrání první kritické vývrtky je posádka nezasunula. Ve stoupavé zatáčce pak podle ÚZPLN přispěly k rychlé ztrátě rychlosti a následnému přechodu kluzáku do pravotočivé vývrtky v malé výšce.
Tentokrát už prostor k vybrání nezbýval.
Kluzák narazil do pole přibližně 1,6 kilometru od prahu dráhy 15R letiště Sazená a byl zničen. Instruktor zemřel na místě. Pilot byl z vraku vyproštěn a letecky transportován do nemocnice, během transportu však následkům zranění podlehl.
Technickou závadu vyšetřovatelé nenašli
Jednou z možností, kterou komise prověřovala, byla závada nebo zablokování řízení. Tuto variantu však vyšetřování nepodpořilo.
Kluzák v den nehody absolvoval několik předchozích letů bez hlášených závad a také posádka při kritickém letu úspěšně provedla první vývrtku. Při následném podrobném ohledání mechanismu řízení nebyly nalezeny stopy, které by ukazovaly například na vklínění cizího předmětu a zablokování řídicí páky.
ÚZPLN nakonec konstatoval, že technický stav kluzáku neměl s průběhem nehody příčinnou souvislost. Stejně tak vyšetřovatelé vyloučili vliv počasí.
Instruktor měl v krvi tramadol
Zásadní zjištění přinesla soudnělékařská a toxikologická expertiza.
U pilota nebyl zjištěn alkohol, ovlivnění léky ani zdravotní problém, který by mohl souviset s nehodou. U instruktora však toxikologické vyšetření prokázalo tramadol v koncentraci 425 ng/ml krve, přičemž látka byla nalezena také v moči. Zjištěná hladina byla podle toxikologa terapeutická.
Tramadol je silné opioidní analgetikum používané k léčbě středně silné až silné bolesti. Mezi možné nežádoucí účinky patří podle zprávy mimo jiné závratě, ospalost, únava, změny srdečního rytmu, pokles krevního tlaku, kolapsový stav, poruchy kognitivních funkcí, rozmazané vidění nebo svalová slabost. Užívání přípravku tak může nepříznivě ovlivnit činnosti vyžadující zvýšenou pozornost, koordinaci a rychlé rozhodování.
Vyšetřovatelé zároveň zjistili, že instruktor svou leteckou lékařku o užívání silných léků proti bolesti neinformoval. ÚZPLN proto konstatuje, že instruktor před letem užil pro leteckou činnost zakázané léčivo bez souhlasu leteckého lékaře a vykonával leteckou činnost bez aktuální zdravotní způsobilosti.
Vyšetřování ovšem nedokázalo určit, co přesně se v kabině během kritických sekund odehrálo. Náhlou změnu zdravotního stavu instruktora nebylo možné ze soudnělékařského hlediska ani potvrdit, ani vyloučit.
Pilot mohl čekat na pokyn zkušenějšího instruktora
Komise proto analyzovala několik možných scénářů. Za málo pravděpodobnou označila například variantu, že by druhou vývrtku prováděl samostatně instruktor.
Za významný scénář naopak považovala možnost, že pilot s instruktorem prováděli nácvik společně. Pokud během něj u instruktora nastala náhlá změna zdravotního stavu, pilot ji nemusel okamžitě rozpoznat a mohl čekat na jeho pokyn k vybrání.
ÚZPLN uvádí, že instruktor velmi pravděpodobně nebyl během pěti otoček schopen vydat pilotovi pokyn k vybrání ani sám převzít řízení. Proč pilot nezareagoval dříve, se jednoznačně zjistit nepodařilo. Vyšetřovatelé ale poukazují na výrazný „velitelský gradient“ mezi oběma muži.
Instruktor byl pro pilota výraznou autoritou. Pilot měl navíc s vývrtkami podstatně méně aktuálních zkušeností – před nehodou je naposledy nacvičoval v roce 2017 a v roce 2023 měl na kluzácích nalétáno pouze 23 minut během tří letů.
Podle vyšetřovatelů tak mohl právě respekt vůči instruktorovi způsobit váhání a prodlevu, než se pilot rozhodl zasáhnout.
ÚZPLN: Zásadním faktorem byla změna zdravotního stavu instruktora
Závěrečná zpráva, vydaná 30. července 2026, stanovuje jako příčinu nehody ztrátu kontroly posádky nad kluzákem po vybrání vícenásobné vývrtky v malé výšce nad terénem.
„Instruktor vykonával leteckou činnost bez aktuální zdravotní způsobilosti, přičemž změna jeho zdravotního stavu byla v kritické fázi letu zásadním spolupodílejícím se faktorem,“ uzavírá ÚZPLN. Podle komise vysoký velitelský gradient instruktora pravděpodobně způsobil také váhání pilota s včasným zahájením vybrání vícenásobné vývrtky.
Ústav v návaznosti na nehodu vydal bezpečnostní doporučení pro Aeroklub Kralupy nad Vltavou. Jeho vedení doporučuje budovat bezpečnostní kulturu se zaměřením na užívání léčiv a přijmout opatření ke zmírnění rizik při plánování instruktorských letů s ohledem na únavu a celkovou kondici instruktorů.
Celou zprávu ÚZPLN naleznete ZDE
