Dnes je 21. dubna 2019

5:56 20:04

Rozbory ÚZPLN: Zlatý orel nedoletěl

12. 2. 2019 7 příspěvků

V úterý 26. září 2017 ráno obletěla Česko zpráva o tragickém pádu Cessny 421B u Ralska. Svědek natočil konečný pád ve vývrtce, po němž se ihned vyrojily všemožné spekulace o příčinách.

Rok a půl po úmrtí dvou obou osob na palubě stroje OK-TKF, mířícího z Příbrami do polského Gdaňsku, vydal Ústav pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod (ÚZPLN) závěrečnou zprávu z vyšetřování. Závěry kromě skutečné příčiny nehody odhalily řadu dalších nedostatků.

Ráno v den nehody se šestačtyřicetiletý pilot sešel s cestujícím na příbramském letišti, aby jej přepravil do známého polského přístavního města. Plánek na kombinovaný let VFR-IFR měl podaný den předem a předletovou přípravu dokončoval před nástupem do letadla. Kamera na příbramském letišti zachytila pilota při části obchůzky letadla a následně při spouštění motorů.

Pět minut po sedmé hodině ranní se Golden Eagle odpoutal od povrchu dráhy 06 a zamířil severně k západní části TMA Praha. Se stanovištěm Praha Information pilot koordinoval přechod na IFR, když byl mimo jiné dispečerem FIC upozorněn na narušení TMA, konkrétně letem ve výšce 4 000 stop tam, kde je spodní hranice prostoru o 500 stop níže. Po dohodě s dispečerem sklesal pod spodní mez TMA a dále pokračoval okolo ruzyňského CTR. V čase 7:23 přešel letoun OK-TKF na IFR a po povolení řídícího na frekvenci Praha Radar stoupal do letové hladiny 100 a dále 180.

V 7:36 se do vysílání posádky letu ČSA 616 náhle ozvalo varovné vysílání: „may day, may day, …engine, two engines both out of control“. Jelikož nouzové vysílání z Cessny zpočátku interferovalo se závěrem předešlého vysílání, řídicí nejprve vyzval k zopakování vysílání dopravní letadlo a poté druhou volající stanici. To už se však Golden Eagle doslova řítil z výšky přes 14 000 stop na zem, do prostoru severovýchodně obce Noviny pod Ralskem.

Svědci vyšetřovatelům ÚZPLN popsali, že „letadlo mělo: ‚těžký zvuk vysoké intenzity, hodně hučelo‘, ‚kolísající zvuk motorů‘, ‚pilot se snažil tůrovat motory, ale tyto vynechávaly‘. Následně motory ‚ztichly, zhasly‘. Letadlo pak ‚padalo volným pádem přední částí dolů jakoby spirálovitě‘“ atp.

Asi nejlépe dokreslil tragický scénář asi šestivteřinový videozáznam jednoho ze svědků. „Na začátku videozáznamu je zachyceno strmé klesání letounu pod úhlem cca 45° v trvání cca 2 sec. Potom letoun přešel do levé vývrtky pod měnícím se úhlem v rozmezí cca 45-60°. Ve vývrtce provedl dvě otočky o cca 360°. Následně letoun zakryl lesní porost,“ uvádí závěrečná zpráva s doplněním, že samotný náraz do země přímo vidět není, pouze ohnivý záblesk a následný dým.

nehoda OK-TFK
Místo nehody letounu Cessna 421B Golden Eagle OK-TFK / Foto ÚZPLN

Varovná zjištění

Způsob a rychlost dopadu značně znesnadnil práci vyšetřovatelům, kteří se museli potýkat především s následky požáru, navíc v obtížně přístupném kopcovitém terénu. S ohledem na svědecké výpovědi, nálezy na místě nehody a získaný videozáznam je však zajímalo především to, proč ani jeden ze dvou motorů letadla před dopadem nepracoval, nebo přinejmenším nepracoval tak, jak měl.

A závěry z expertního zkoumání vnitřních částí motorů – zejména levé pohonné jednotky – přinesly zásadní výsledky. V ozubeních hnacích/hnaných kol uvnitř levého motoru totiž bylo patrné poškození, některé zuby byly „seřízlé“ či úplně vylomené. Zpráva z vyšetřování podrobně popisuje předpokládaný mechanismus postupného poškozování kol a jako výsledek konstatuje: „Levý motor letounu Cessna 421B, SN 421B-0931, poznávací značky OK-TKF se zastavil v důsledku postupného ‚přibržďování‘ vačkového hřídele a následným opotřebováním rozvodových kol, které vyústilo ve vzpříčení těchto zubů s prudkým násilným zastavením. Nelze vyloučit, že spolupůsobící příčinou mohlo být i únavové vylomení některého ze zubů soukolí.“

Pravý motor podobné známky poškození „únavového“ charakteru nevykazoval a „nebyla zjištěna příčina jeho eventuálního samovolného vysazení za letu,“ píší vyšetřovatelé. Přesto ani tento motor při dopadu na zem nepracoval v letovém režimu. Ani jeden z motorů nebyl při pádu letadla zapraporován.

Cíl dobrat se provozní historie motorů Cessny ve snaze rozkrýt příčiny prokazatelně dlouhotrvajícího vzniku poškození motorů vyšetřovatele přivedlo k dalším zásadním zjištěním. Záznamy vedené od roku 1975, kdy byl letoun vyroben, byly kompletní až do roku 2000, kdy byl letoun OK-TKF zapsán do tuzemského leteckého rejstříku. Od té doby měl stroj již čtvrtého českého vlastníka a dokonce osmého českého provozovatele, který stroj provozoval od roku 2012 až do fatální nehody.

Bohužel, servisní dokumentace letounu byla značně nekompletní. Jednoznačně z ní však vyplynulo, že stroj vůbec neměl být uvolněn do provozu, neboť levý motor prošel poslední generální opravou v roce 2001 a další měla následovat nejpozději po 12 letech. O ní však žádný záznam neexistoval. Navíc, poslední osvědčení kontroly letové způsobilosti bylo vydáno s omezením pro výhradně soukromé lety za podmínek VFR, mj. kvůli nefunkčnímu DME. Záznamy o servisních úkonech v letech 2013, 2014 a 2016 se nepodařilo vůbec dohledat.

Když vyšetřovatelé dospěli k závěrům, že prvotní příčinou problémů bylo samovolné vysazení levého motoru v důsledku jeho poruchy, vytvořili hypotézu celého průběhu. Další piloti se zkušenostmi na typu C421 vyšetřovatelům sdělili, že letoun je náročný na pilotáž a řešení nouzové situace v jednopilotním provozu za letu IFR a za podmínek IMC – jak k tomu došlo i při kritickém letu – vyžaduje zkušenosti převyšující pilotův nálet 47 hodin na typu. Vyšetřovatelé tak soudí, že malé zkušenosti na typu a na dvoumotorových letadlech obecně měly svůj vliv na neúspěšné řešení nouzové situace.

Mohlo by vás zajímat

Adam Zuska

Dlouhodobou snahou autora je efektivně skloubit práci a záliby. Aktuálně je novinařina jeho profesí a létání koníčkem, cílem je do budoucna tento stav otočit. Vystudoval žurnalistiku a mediální studia na Univerzitě Karlově, je držitelem licence PPL(A), absolvoval teoretické zkoušky ATPL a v současnosti zastává funkci šéfredaktora Aerowebu. Své nápady a postřehy mu můžete zasílat emailem na adresu adam.zuska@aeroweb.cz.



Zkušenosti a doplnění našich čtenářů

Kolik dalších mrtvých bude třeba?

14. 2. 2019 v 9:24 Honza

Kolik lidí bude ještě třeba odvézt na hřbitov, než někdo začne řešit nelegální dopravu provozovatelů bez AOC?

Odpovědět

15. 2. 2019 v 8:39 bob

Velice spravna pripominka. Tohleto je typicky priklad, obdobne jako diskuze kolem sdileni nakladu na letani. Mam letadlo, zjistim ze to stoji spoustu penez, tak si naklady ponizim.To nevadi ze je vsechno prosle, nejako to jeste pujde. I z historie je jasne, ze tohleto musel byt vrak od prvopocatku. A to mam "Goldase" opravdu rad, mam na nem naletano asi tolik hodin kolik ten mrtvy ubozak a radsi jsem toho nechal. Jinak, nikdy jsem s tim neletel sam, na to jsem odvahu nenabral. Myslim ze UCL by se melo intenzivneji zabyvat letadlama o kterych se muze tak nejak predpokladat ze s nima se tahle nekazen bude delat. Urcite existuji systemy ktere podle registracky a letoveho planu "vypichnou" lety obdobneho razeni. Pak uz je to jednoduche. Nasledne spravni rizeni s pokutou ve vysi trech takovych stroju a i tak nevyvazi cenu dvou (nastesti jenom) lidskych zivotu. Stejne tak jako les v Ralsku to mohla byt materska skola v Praze...

Odpovědět

Chybí pokora

15. 2. 2019 v 16:23 Tomas

Přesto, že občas brbláme na UCL/EASA je pořád letectví relativně svobodným oborem. Tu svobodu by ale měla vyvažovat zodpovědnost jednotlivců. Jasně, každý jsme udělali chybu, blbost, na něco jsme zapomněli - zaplaťbánbůh je většina z nás pořád naživu. Když jsem si ale četl tuto zprávu, tak tam selhal kdo mohl. Naprostá neúcta k elementárním zásadám bezpečnosti. Provozovatel, organizace, která - byť omezeně - uvolnila do provozu, pilot. Neznalost, lehkovážnost, přehnané sebevědomí - těžko říci. Trochu mi to připomíná "celebritu", která loni pod vlivem vyrazila na D1 v protisměru.

Odpovědět

RE: Chybí pokora

15. 2. 2019 v 17:45 Petr Koprnický

Domnívám se, že to není jen o pokoře.UZPLN udělala při vyšetřování dobrou práci; taktéž nezapomněla vyjmenovat všechny chyby pilota (který už se nemůže bohužel bránit...trochu jako na vojně) ...a nakonec připustila, že i kdyby letěl s copilotem, šance se z toho dostat byla minimální díky charakteru závady. Taktéž připustila, že o skutečném technickém stavu letadla a omezeních pilot možná ani nevěděl. A tedy, pokud ten pilot nebyl zároveň majitelem a provozovatelem předmětného letounu, domnívám se že selhala celá řada kontrolních organizací.Nechci podíl pilota umenšovat, ani v nejmenším, jen mě napadá spousta podivných myšlenek...

Před několika lety jsem pracoval v Praze v relativně velké letecké škole a moc dobře si pamatuji, jak důkladné byly každoroční kontroly úředníků UCL, aby nám bylo prodlouženo AOC a mohli jsme dál pokračovat v činnosti.Kontrola veškeré dokumentace žáků a letadel, křížová kontrola náletu, za údržbu samozřejmě zodpovídala certifikovaná CAMO. Nebylo to příjemné, ale bylo v rámci bezpečnosti a klidného spaní nás všech.Chápu, že uvedená C421 byla provcozována privátně, ale prostě nevěřím, (neboť český letecký rybníček je velmi malý), že nikdo ze zodpovědných nevěděl (vědět nechtěl?), jak je daná mašina provozovaná? Nikdo si nevšiml chybějícíh záznamů o údržbě, nikomu nevadil řadu let přelítaný motor? Byla to výjimka, nebo jen špička ledovce....Aby bylo jasno, nikohom z ničeho neobviňuji, ale těžko mě mohlo výše uvedené nenapadnout.

Ačkoliv nemám rád americký právní systém, říkal jsem si, že odvážný právník najatý pozůstalými by možná konečně přiměl u soudu zodpovědné jednotlivce a instituce konat. Jenže zprávu UZPLN, (ač je to státní instituce), nelze u soudu jako důkaz použít...a nikdo další to tady nevyšetří...Takže HLAVA XXII?? Jen připomenu že 2 dospělí přišli při nehodě, která se stát vůbec neměla o život....co jejich rodiny, děti a další pozůstalí? Mají zapomenout? Uvítal bych, kdyby zrovna tuhle nehodu kluci z Aerowebu dál sledovali.V zájmu českého letectví bych se rád dozvěděl, že šlo o náhodu a výjimku....

 

Odpovědět

MOTOR PRO PRIVÁTNÍ LETY NEPROPADÁ DOBOVĚ // ZKUŠENOSTI

15. 2. 2019 v 19:42 Pavel

Byl bych hodně opatrný se všemi soudy, protože se zase tak moc nevyšetřilo. Motory, pokud je provoz letadla jako PRIVÁT nepropadají "dobově", ale pouze resursem, ... nechápu, proč to v reportu není ... Po uplynutí 12ti let následuje prohlídka motoru , kontrola koroze, a motor se může prodlužovat do náletu jeho resursu. 

Mám na podobném typu (C414A+RAM) více než 700h. A to i v tom slavném AOC, kde se tento typ oficiálně létá jako IFR Single pilot. V reálu stejně většinou ve dvou pilotech, kdy ten "napravo" je vlastně jen "cestující". Podle mne zde hlavním problémem byl fakt, že pan pilot měl málo nacvičenou a zažitou reakci na vysazení motoru. Neřekli mu "mrtvá noha = mrtvý motor" proto asi ta vývrtka. I s jedním motorem C421 (414A) letí "docela normálně" a dalo by se jistě doletět na najbližší letiště, ano, i s tou nezapraporovatelnou a neprotáčející se vrtulí. Nějaké DME Inop a podobně  jsou zase jenom vypíchnuté závady, které možná byly, ale s nehodou tam žádná souvislost nebude. A to kvílení o AOC ... ale, ale ... kdo nikdy nikoho nesvezl za peníze bez AOC? ...ať hodí kamenem. No a tady to prostě nevyšlo a je nehoda, škoda že pan pilot vývrtku nevybral a na nějaký plácek nedoletěl. Už by si to pamatoval......

Nebylo to o AOC ale o elementárním nezvládnutí letadla. Snaha o špehování a dokonce uvahy o finanční likvidaci majitele / provozovatele, protože někdo někoho svezl za peníze povedou jen k tomu, že tato letadla prostě zmizí. Je drahé je koupit, je drahé (na to co umí) je provozovat. Já už jsem ho taky prodal :) https://www.planespotters.net/photos/reg/OM-BAA

to byly časy :) Hlavně ať to lítá, a úřady do toho kecají co nejméně!

Odpovědět

RE: MOTOR PRO PRIVÁTNÍ LETY NEPROPADÁ DOBOVĚ // ZKUŠENOSTI

16. 2. 2019 v 9:30 Ivan

ano, zpráva UZPLN vykazuje - slušně řečeno - jisté nepřesnosti. Ale podstata věci je jiná.

To že revize na letadle se prováděly  "tužkou" je nad slunce jasné, že pilot nezvládl nastalou situaci rovněž.

tady by se měl ÚCL zamyslet nad tim, jak provádí výkon státního dozoru, kolik letadel skutečně důkladně zkontroluje - a to nejen "papírově". Podobných "vraků" se totiž v našem vzdušném prostoru pohybuje čím dál tím víc.

A pokud zvítězí moc peněz nad zdravým rozumem, řítíme se do pekel...,

 

Odpovědět

Prohlídka motoru

18. 2. 2019 v 6:23 Jakub

Taky tu ještě vytanula další věc - jak je možné, že při velice nákladné prohlídce motoru po incidentu v Ostravě servisní organizace neodhalila poškození kol reduktoru, přece museli dělat rozbory těchto. Tady došlo, zdá se mi, k prvotnímu pochybení celé události. Pokud by byli kola reduktoru vyměněny, pravděpodobně by k závadě na motoru nedošlo a pilot nemusel zkoušet své pilotní umění.

Odpovědět

Přidat komentář