Rok a půl po úmrtí dvou obou osob na palubě stroje OK-TKF, mířícího z Příbrami do polského Gdaňsku, vydal Ústav pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod (ÚZPLN) závěrečnou zprávu z vyšetřování. Závěry kromě skutečné příčiny nehody odhalily řadu dalších nedostatků.
Ráno v den nehody se šestačtyřicetiletý pilot sešel s cestujícím na příbramském letišti, aby jej přepravil do známého polského přístavního města. Plánek na kombinovaný let VFR-IFR měl podaný den předem a předletovou přípravu dokončoval před nástupem do letadla. Kamera na příbramském letišti zachytila pilota při části obchůzky letadla a následně při spouštění motorů.
Pět minut po sedmé hodině ranní se Golden Eagle odpoutal od povrchu dráhy 06 a zamířil severně k západní části TMA Praha. Se stanovištěm Praha Information pilot koordinoval přechod na IFR, když byl mimo jiné dispečerem FIC upozorněn na narušení TMA, konkrétně letem ve výšce 4 000 stop tam, kde je spodní hranice prostoru o 500 stop níže. Po dohodě s dispečerem sklesal pod spodní mez TMA a dále pokračoval okolo ruzyňského CTR. V čase 7:23 přešel letoun OK-TKF na IFR a po povolení řídícího na frekvenci Praha Radar stoupal do letové hladiny 100 a dále 180.
V 7:36 se do vysílání posádky letu ČSA 616 náhle ozvalo varovné vysílání: „may day, may day, …engine, two engines both out of control“. Jelikož nouzové vysílání z Cessny zpočátku interferovalo se závěrem předešlého vysílání, řídicí nejprve vyzval k zopakování vysílání dopravní letadlo a poté druhou volající stanici. To už se však Golden Eagle doslova řítil z výšky přes 14 000 stop na zem, do prostoru severovýchodně obce Noviny pod Ralskem.
Svědci vyšetřovatelům ÚZPLN popsali, že „letadlo mělo: ‚těžký zvuk vysoké intenzity, hodně hučelo‘, ‚kolísající zvuk motorů‘, ‚pilot se snažil tůrovat motory, ale tyto vynechávaly‘. Následně motory ‚ztichly, zhasly‘. Letadlo pak ‚padalo volným pádem přední částí dolů jakoby spirálovitě‘“ atp.
Asi nejlépe dokreslil tragický scénář asi šestivteřinový videozáznam jednoho ze svědků. „Na začátku videozáznamu je zachyceno strmé klesání letounu pod úhlem cca 45° v trvání cca 2 sec. Potom letoun přešel do levé vývrtky pod měnícím se úhlem v rozmezí cca 45-60°. Ve vývrtce provedl dvě otočky o cca 360°. Následně letoun zakryl lesní porost,“ uvádí závěrečná zpráva s doplněním, že samotný náraz do země přímo vidět není, pouze ohnivý záblesk a následný dým.
Varovná zjištění
Způsob a rychlost dopadu značně znesnadnil práci vyšetřovatelům, kteří se museli potýkat především s následky požáru, navíc v obtížně přístupném kopcovitém terénu. S ohledem na svědecké výpovědi, nálezy na místě nehody a získaný videozáznam je však zajímalo především to, proč ani jeden ze dvou motorů letadla před dopadem nepracoval, nebo přinejmenším nepracoval tak, jak měl.
A závěry z expertního zkoumání vnitřních částí motorů – zejména levé pohonné jednotky – přinesly zásadní výsledky. V ozubeních hnacích/hnaných kol uvnitř levého motoru totiž bylo patrné poškození, některé zuby byly „seřízlé“ či úplně vylomené. Zpráva z vyšetřování podrobně popisuje předpokládaný mechanismus postupného poškozování kol a jako výsledek konstatuje: „Levý motor letounu Cessna 421B, SN 421B-0931, poznávací značky OK-TKF se zastavil v důsledku postupného ‚přibržďování‘ vačkového hřídele a následným opotřebováním rozvodových kol, které vyústilo ve vzpříčení těchto zubů s prudkým násilným zastavením. Nelze vyloučit, že spolupůsobící příčinou mohlo být i únavové vylomení některého ze zubů soukolí.“
Pravý motor podobné známky poškození „únavového“ charakteru nevykazoval a „nebyla zjištěna příčina jeho eventuálního samovolného vysazení za letu,“ píší vyšetřovatelé. Přesto ani tento motor při dopadu na zem nepracoval v letovém režimu. Ani jeden z motorů nebyl při pádu letadla zapraporován.
Cíl dobrat se provozní historie motorů Cessny ve snaze rozkrýt příčiny prokazatelně dlouhotrvajícího vzniku poškození motorů vyšetřovatele přivedlo k dalším zásadním zjištěním. Záznamy vedené od roku 1975, kdy byl letoun vyroben, byly kompletní až do roku 2000, kdy byl letoun OK-TKF zapsán do tuzemského leteckého rejstříku. Od té doby měl stroj již čtvrtého českého vlastníka a dokonce osmého českého provozovatele, který stroj provozoval od roku 2012 až do fatální nehody.
Bohužel, servisní dokumentace letounu byla značně nekompletní. Jednoznačně z ní však vyplynulo, že stroj vůbec neměl být uvolněn do provozu, neboť levý motor prošel poslední generální opravou v roce 2001 a další měla následovat nejpozději po 12 letech. O ní však žádný záznam neexistoval. Navíc, poslední osvědčení kontroly letové způsobilosti bylo vydáno s omezením pro výhradně soukromé lety za podmínek VFR, mj. kvůli nefunkčnímu DME. Záznamy o servisních úkonech v letech 2013, 2014 a 2016 se nepodařilo vůbec dohledat.
Když vyšetřovatelé dospěli k závěrům, že prvotní příčinou problémů bylo samovolné vysazení levého motoru v důsledku jeho poruchy, vytvořili hypotézu celého průběhu. Další piloti se zkušenostmi na typu C421 vyšetřovatelům sdělili, že letoun je náročný na pilotáž a řešení nouzové situace v jednopilotním provozu za letu IFR a za podmínek IMC – jak k tomu došlo i při kritickém letu – vyžaduje zkušenosti převyšující pilotův nálet 47 hodin na typu. Vyšetřovatelé tak soudí, že malé zkušenosti na typu a na dvoumotorových letadlech obecně měly svůj vliv na neúspěšné řešení nouzové situace.
Co se stalo?
Pilot
- Podle záznamů v ZL měl zkušenosti v leteckém provozu za IFR i s létáním do zahraničí.
- Převážnou část svých leteckých zkušeností měl na jednomotorových letounech.
- Komise neměla možnost konkrétně zhodnotit jeho zkušenosti s létáním v IMC.
- Naplánoval let s nezpůsobilým letounem.
- Názor členů komise a pilotů létajících tento typ byl, že pilotovy zkušenosti na tomto typu byly pro provedení zamýšleného letu za reálných podmínek malé.
- Pilot se snažil vzniklou situaci řešit nastartováním levého motoru startérem.
- S uvedenou vnitřní poruchou tohoto motoru tento pokus, pokusy, nemohly být úspěšné a ani nemohlo, z technického hlediska, dojít k zapraporování levé vrtule.
- Nepodařilo se exaktně objasnit důvod nečinnosti pravého motoru. Lze se pouze domnívat, že pilot vypnul pravý motor ve snaze zmenšit klopivý moment tohoto motoru ve vývrtce.
- Nepodařilo se prokázat, zda pilot provedl manuální úkon pro zapraporování pravé vrtule.
- Při řešení situace, v souhrnu uvedených skutečností, v daných meteorologických podmínkách a se svými zkušenostmi na tomto typu, měl velmi malou naději na její úspěšné vyřešení.
Letoun
- Měl vydané OKLZ s povolením pro lety VFR.
- Na levém motoru nebyl dodržen termín předepsané údržby, resp. nebyl zaznamenán v Log Book.
- Neměl být provozován na základě SIL98-9C nad dobové TSO, podle dodatečných požadavků na provádění údržby CAA-ST-092-5/07 a Programu údržby schváleného ÚCL 20. 10. 2015.
- V jeho dokumentaci, v průběhu jeho provozu u tuzemských provozovatelů, nebyly provedeny záznamy, ani dohledány dokumenty, o všech na něm provedených a pravidelných pracích a o pracích stanovených v Programu údržby.
- V dodaných Log Book nebyl záznam o provedení servisních prohlídek v letech 2013, 2014 a 2016.
- Podle vnitřního poškození levého motoru lze s určitostí konstatovat, že se za letu z důvodu jeho vnitřní mechanické závady samovolně násilně zastavil.
- Toto zastavení bylo důsledkem déletrvajícího rozrušujícího procesu v soukolí motoru.
- V souladu s nálezy na obou motorech lze konstatovat, že v době nárazu do země nepracovaly.
- Podle úhlu nastavení a poškození obou vrtulí lze s určitostí tvrdit, že v době nárazu do země byly obě vrtule nastaveny na pracovním úhlu.
- Levá vrtule se z důvodu mechanické závady na motoru a v důsledku jejího nezapraporování neprotáčela.
- Pravá vrtule se v době dopadu neprotáčela, resp. mohla se protáčet na velmi malých otáčkách. Ani u ní nedošlo k zapraporování.
- Neobvyklý způsob přepnutí dodávky paliva do motorů v této fázi letu, do levého z pravé poloviny palivové soustavy, do pravého nestandardně z pravé AUXILIARY TANK se komisi nepodařilo vysvětlit. Lze se pouze domnívat, že pilot po zastavení levého motoru, mohl vyhodnotit situaci jako palivovou nedostatečnost tohoto motoru a přepnul dodávku paliva do něj z pravé poloviny palivové soustavy.
Pohonné jednotky
- Levý motor byl nad stanovený dobový limit 12 let TSO. (Poslední generální oprava byla 29.10. 2001)
- Pravý motor byl ve stanoveném dobovém limitu.
- Levá vrtule byla ve stanoveném dobovém limitu.
- Pravá vrtule byla ve stanoveném dobovém limitu.
Počasí
- Nemělo vliv na vznik události.
- Mělo vliv na prostorovou orientaci pilota při řešení události.
Příčiny letecké nehody
Příčinou letecké nehody byla vnitřní mechanická závada levého motoru po jeho stanoveném dobovém limitu. Závada způsobila jeho násilné zastavení. Z tohoto důvodu nemohlo dojít k zapraporování vrtule na tomto motoru. V průběhu zastavování pravého motoru nedošlo k zapraporování vrtule na tomto motoru. Letoun přešel do pádu a vývrtky, ve které dopadl na zem.
Co si z toho vzít za ponaučení?
Je nabíledni, že v tomto konkrétním případě selhal lidský faktor v mnoha ohledech a přesto se tentokrát nejeví přímou příčinou nehody. K tomu se váže i jedno možné ponaučení. Každý pilot, jakkoliv obtížné to někdy může být, by se měl ve vlastním zájmu seznámit co nejpodrobněji s technickým stavem letadla. Z vlastní praxe bohužel znám problematickou praktiku, s níž jsem se setkal ve více než jedné organizaci a kterou bych shrnul větou „nefunguje umělý horizont, nedovírají dveře, ale napiš tam B. Z.“. Přesto všechno, zcela chybějící záznamy o údržbě z minulých let není něco, co by mělo být jen tak přehlédnuto…
