Nehodu ATR v Nepálu nejspíš zavinila záměna ovládání pák klapek a vrtule

21.02.2023

Nehodu ATR v Nepálu nejspíš zavinila záměna ovládání pák klapek a vrtule
Nehodu ATR v Nepálu nejspíš zavinila záměna ovládání pák klapek a vrtule (Zdroj: Aeroweb.cz)

Ke katastrofě ATR-72-500 došlo 15. ledna krátce před přistáním v nepálské Pokhaře a podle předběžné zprávy nepálských vyšetřovatelů způsobil nehodu, při které přišlo o život 72 lidí, lidský faktor.

Letoun imatrikulace 9N-ANC společnosti Yeti Airlines byl nasazen na let YT691 z Káthmándú (VNKT) do Pokhary (VNPR), když během přistání ztratil výkon a po levém křídle přešel do pádu a následně narazil do země. Podle vyjádření nepálského Ministerstva kultury, turismu a civilního letectví (Ministry of Culture,Tourism and Civil Aviation) se tak stalo po chybném nastavení zapraporování vrtulí, kdy nejspíš došlo k tomu, že monitorující pilot omylem zaměnil ovládání klapek za ovládací páky vrtule.

Technická příčina je vysoce nepravděpodobná, protože letový zapisovač dat nezaznamenal žádné anomálie v provozu motoru.

Panel ovládání motoru
Blízká poloha páky ovládání polohy klapek a vrtule mohla přispět ke katastrofě letu YT691 / Zdroj: Jan Koppen

Posádka toho dne vykonala už dva lety po stejné trase. Lety byly operovány dvěma kapitány, protože pro jedno z nich šlo o seznámení s novým letištěm. Ten v kritickém letu zastával pozici letícího pilota (PF) na levé sedačce.

Podle vyšetřovatelů probíhaly všechny fáze letu od vzletu po přiblížení normálně. Při klesání na cílové letiště požádala posádka o změnu dráhy pro přistání, načež provedla přiblížení na dráhu 12 místo původní dráhy 30. Přibližně v 10:51 ohlásila posádka polohu po větru.

K nehodě vedla série chyb

Poslední okamžiky letu pak probíhaly takto: V 10:56:27 PF (letící pilot) odpojil systém autopilota ve výšce 721 stop AGL (Above Ground Level, nad zemí). Poté v 10:56:32 PF ohlásil „klapky 30“, na což mu PM (monitorující pilot) odpověděl „klapky 30, klesáme“. Podle zprávy ale v tuto dobu zapisovač letových dat nezaznamenal pohyb klapek.

Ve zprávě se dále píše: „Místo vysunutí klapek došlo k poklesu otáček vrtule u obou motorů na méně než 25 % přístrojových hodnot a zároveň došlo ke snížení kroutícího momentu až na 0 % přístrojových hodnot - to odpovídá zapraporování vrtule. A je-li vrtule tzv. v praporu, neprodukuje tah.“

Zpráva pokračuje: „Řídící letového provozu vydal povolení pro přistání v čase 10:57:07, načež PF dvakrát odpověděl, že ztratili výkon obou motorů. Devět vteřin poté PF postupně přesunul páky výkonu motoru do polohy maximálního výkonu. Letící pilot krátce poté předal řízení pilotu monitorujícímu“.

Ve výšce 311 stop AGL (zhruba 90 metrů nad zemí) se pak ozval tzv. stick-shaker, mechanické zařízení, které varuje posádku, že bylo zjištěno bezprostřední aerodynamické přetažení. Letoun se náhle začal klonit doleva, a to ve chvíli, kdy se rozezněl další varovný systém GPWS (Ground Proximity Warning System, systém varující piloty, je-li letadlo v bezprostředním nebezpečí nárazu do země). K nárazu do země došlo v 10:57:32.

Příčin, které bezprostředně vedly k této havárii, bylo nakonec nejspíš více: pilot totiž nejen, že zaměnil ovládací páku vrtule s ovládací pákou klapek, ale dokonce zatáhl i za pojistku na ovládací páce vrtule a přesunul tak páku dál dozadu, čímž přerušil dodávku paliva. Tomu nasvědčuje výpověď jednoho z vyšetřovatelů, který řekl, že v troskách našli ovládací páku vrtule v zadní poloze.

Mohlo by vás zajímat


Zkušenosti a doplnění našich čtenářů

Přidat komentář