Nehodu šetří Ústav pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod (ÚZPLN), který po ukončení oficiálního šetření vyhotoví závěrečnou zprávu. Na základě dostupných informací je však jako pravděpodobná příčina nehody označováno nezajištění kabiny před vzletem.
Co je o nehodě zatím známo
Pilot – držitel kvalifikace UL si od provozovatele půjčil letadlo k samostatnému letu s druhou osobou na palubě. Provedl předletovou prohlídku letadla a po nastartování odjel s letadlem na vyčkávací místo dráhy 05R. Po plynulém rozjezdu a odlepení od dráhy letoun krátce znovu dosedl, nejprve lehce, poté tvrději. Pilot pokračoval ve stoupání a hlásil potíže s krytem kabiny. Ve výšce přibližně 100 metrů nad zemí zahájil levou zatáčku směrem zpět k dráze 23. Letoun při malé rychlosti a velkém náklonu přešel do vývrtky a po jedné a čtvrt otočce narazil do země.
Motor běžel až do nárazu, padákový záchranný systém nebyl aktivován. Meteorologické podmínky pravděpodobně neměly na průběh letu vliv. Svědek, který vzlet pozoroval z letištní věže vypověděl, že si všiml, že kabina při vzletu byla pootevřena cca o 5 cm vůči zavřené poloze.
Pravděpodobná příčina
Jako první předběžná příčina nehody dle dostupných informací se jeví nezajištěná kabina před vzletem, která se vlivem proudění vzduchu pootevřela. To sice zásadně neovlivňuje ovladatelnost letounu, ale působí na pilota rušivě a vyvolává stres. Zavření kabiny za letu je přitom vzhledem k náporovým silám prakticky nemožné.
Pilot v průběhu vzletu zjistil, že je kabina otevřená a pravděpodobně ještě ve fázi vzletu se přestal věnovat řízení letadla a snažil se kabinu zavřít. Pravděpodobně v důsledku tohoto došlo k opětovnému dotyku s dráhou a poté ještě jednou.
Rozhodujícím faktorem tak byla spíše snaha řešit problém okamžitě v malé výšce a stres z celé situace než samotné pootevření kabiny.
Pilot poté svůj let stabilizoval ve stoupání a ve výšce přibližně 100 metrů nad terénem se pilot rozhodl provést levou zatáčku ve stálém stoupání a s velkým náklonem na malé rychlosti se záměrem vrátit se zpět na dráhu letiště, což vedlo k pádu letadla do vývrtky.
Doporučený postup při nezajištěné kabině
- Před vzletem vždy kontrolovat kabinu nejen vizuálně, ale i tlakem, a důsledně používat checklist.
- Pokud je závada zjištěna ještě na dráze, přerušit vzlet a dobrzdit.
- Pokud už nelze zastavit, pokračovat standardním vzletem a plně se soustředit na pilotáž až do dosažení bezpečné výšky.
- Teprve poté situaci vyhodnotit, zklidnit se a naplánovat přistání standardním okruhem.
- V případě ztráty ovladatelnosti ihned použít padákový záchranný systém.
Co si z nehody odnést
Nehoda ukazuje, že i zdánlivě drobná závada, jako je nezajištěná kabina, může vést k tragickým následkům, pokud pilot začne problém řešit v kritické fázi letu. Důsledná kontrola před vzletem a správná reakce v případě mimořádné situace jsou klíčové pro bezpečný provoz.
Dle zjištění redakce nejsou případy, kdy dojde k opomenutí správného zavření kabiny, vůbec ojedinělé. Bohužel však často piloti takové události nehlásí do bezpečnostních systémů, ať už v rámci organizací, kde létají, nebo například na ÚZPLN. Tím se ztrácí cenná příležitost sdílet zkušenosti a přijímat opatření dříve, než dojde k tragédii.
Z nehody si proto vezměme ponaučení: důsledně používejme checklisty, nebojme se využívat systém hlášení bezpečnostních událostí a v krizových situacích mysleme na základní zásady fly – navigate – communicate.
Věříme, že poučení z této události přispěje k tomu, aby se podobné nehody již neopakovaly.
