Ignoroval, neprovedl, zatajil... ÚZPLN došetřil jednomotorový let B737

25.07.2020 80 příspěvků

Ignoroval, neprovedl, zatajil... ÚZPLN došetřil jednomotorový let B737
Ignoroval, neprovedl, zatajil... ÚZPLN došetřil jednomotorový let B737 (Zdroj: Aeroweb.cz)

AKUALIZOVÁNO Ústav pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod (ÚZPLN) ve čtvrtek vydal závěrečnou zprávu z šetření jednomotorového letu Boeingu 737-800. Stroj OK-TVO dopravce Smartwings provedl 22. srpna loňského roku let s cestujícími z řeckého ostrova Samos do Prahy. Posléze vyšlo najevo, že nedlouho po dostoupání cestovní letové hladiny vysadil levý motor, velitel letounu (PIC) se přesto rozhodl pokračovat v letu až do Prahy. Vyšetřovatelé vyhodnotili postup velitele jako chybný, objevili řadu nedostatků v jeho rozhodování a doporučili u něj provést psychologické vyšetření. K závěrům ÚZPLN se vyjádřil rovněž Úřad pro civilní letectví (ÚCL).

Vyšetřovatelé v závěrech jmenují na dvě desítky nejrůznějších pochybení kapitána - od neadekvátní komunikace směrem k řízení letového provozu, ostatním členům posádky i cestujícím přes jednání v rozporu s předpisy, provozními příručkami letounu i společnosti až po jednoznačně chybné rozhodnutí pokračovat v letu až do Prahy. První důstojník, ačkoliv postup kapitána neschvaloval, byl podle ÚZPLN pod silným „gradientem velení“ a rozhodnutí kapitána, mimo jiné letového ředitele společnosti, akceptoval, i když o nich měl pochybnosti.

Vyšetřovatelé zmiňují, že rozhodnutí kapitána pokračovat v letu na jeden motor do Prahy se nezakládalo na správných výpočtech. „PIC nezakalkuloval nepředvídatelné okolnosti do svého rozhodnutí pokračovat v letu na letiště Praha vzhledem k malému zbytku paliva na palubě,“ stojí v záverečné zprávě. „Pokud by PIC prováděl metodicky, jediným správným způsobem konzervativní výpočet paliva z QRH, došel by k závěru, že musí provést bezpečnostní přistání dříve než na LKPR, anebo zrušit ALTN.“ Vyšetřovatelé navíc připomínají, že velitel „neznal příčinu vysazení motoru, a tudíž nemohl vědět, zda vysazení motoru č. 1 nebylo způsobeno kontaminací paliva.“

Velitel letounu ve své výpovědi uvedl, že bezpečnost je pro něj prioritou. Přesto trval na svém hodnocení jako správném. „Jsem přesvědčen o tom, že moje bohatá letová praxe je dostatečně velká, abych dokázal zhodnotit všechna rizika spojená s rozhodovacím procesem, nicméně si uvědomuji, že mohou vzniknout okolnosti, které si zaslouží, aby k nim bylo přistupováno s náležitou opatrností,“ zmínil. „Při zpětném hodnocení mého provedení letu jsem přesvědčen, že nebyla porušena bezpečnost letu.“

První důstojník, který se mimo jiné snažil kapitána opakovaně přimět k přistání na bližším letišti, naopak uvádí, že si je vědom chyb ve svém postupu. „Zvolil bych jiné vhodné letiště. Vyhlášení PAN PAN, využil bych svého práva,“ stojí ve zprávě ÚZPLN.

Úřad se také zabýval prvotní příčinou celého vážného incidentu, a sice vysazením motoru č. 1. „Expertíza potvrdila zanesení palivového systému třískami a fragmenty pocházejícími primárně z motorového palivového čerpadla.“ Podle vyšetřovatelů docházelo k chodu palivového čerpadla tzv. „na sucho“, bez paliva coby lubrikantu, ještě před kritickým letem.

Závěrečnou zprávu najdete na webu ÚZPLN

ÚCL reagoval pozastavením činnosti coby velitele, případ řeší policie

V pátek se k závěrům ÚZPLN znovu vyjádřil také ředitel Úřadu pro civilní letectví pan David Jágr. Jednoznačně odmítl výtky, že ÚCL nekonal. Podle jeho slov úřad již loni v září zahájil s velitelem zmiňovaného letu správní řízení, v jehož rámci mj. vydal předběžné opatření - pozastavení činnosti velitele letadla v obchodní letecké dopravě.

Kapitán se nicméně odvolal k ministerstvu dopravy s námitkou podjatosti ředitele ÚCL. Do doby rozhodnutí o podjatosti bylo rezortem dopravy správní řízení pozastaveno a předběžné opatření zrušeno, pilot proto coby kapitán pokračoval, byť již nezastával funkci letového ředitele společnosti.

Následně se v téže souvislosti na ÚCL obrátila policie v rámci úkonů trestního řízení, do jehož ukončení beztak není možné pokračovat ve správním řízení. Výstup práce policejních vyšetřovatelů znám není, lze však dovodit, že i policie dosud čekala na odborné závěry ÚZPLN a nyní bude pokračovat ve vlastním šetření, zdali kapitán spáchal trestný čin.

Podrobný popis kroků ÚCL najdete na jeho webu

Mohlo by vás zajímat


Zkušenosti a doplnění našich čtenářů

Příliš mírné

23.07.2020 v 21:50 Dan

Řekl bych, že UCL je příliš mírný a zavání to tím že si nechce rozházet místního dopravce na kterém svým způsobem závisí ...

Odpovědět

RE: Příliš mírné

24.07.2020 v 11:07 Emil

.. "mírné" UCL...

Ale to nesepsalo UCL, ale UZPLN, na reakci UCL se čeká .... no, a protože se "tam" všichni spolu kamarádí, tak reakci UCL ani nečekám, ale....teď už by mohl i konat rovnou státní zástupce a nařídit policii se tím zabývat a ... pak to poslat soudu a .... tam to vidím na "srandovní" podmínku a ... hlavně zákaz činnosti. Jeví se mi to tak, že i některým "kamarádům" se to tak "zajídá", že vymysleli tento postup, aby se dále mohli "kamarádit" a u vrchnosti si to nerozházet. Jsou to "statečníci" na tom UZPLN... :)

Odpovědět

RE: RE: Příliš mírné

25.07.2020 v 0:23 Dan

...sebrat papíry, zažalovat, propustit. Je to dobré ponaučení, že letenky není možné kupovat jen podle ceny, ale je třea brát v ůvahu i s jakou společností člověk letí. Život je jen jeden a bezpečnost má být na prvním místě...Je to systémová chyba, bohužel.

Odpovědět

RE: Příliš mírné

25.07.2020 v 19:56 CVR

Dobře to hoši zmákli s tím CVR .... nikdo se nikdy nedozví co se tam opravdu povídalo ....

Odpovědět

RE: RE: Příliš mírné

28.07.2020 v 6:55 Jan Malypetr

Co se pividalo? ze po pristani vyresetoval pojistky CVR? asi pro to nebyl dukaz a ti kdo omtom vedeli to nerekli. pak je tezke neco vysetrit, ale tohle prece chceme klidek a teplicko.

Odpovědět

ignoroval...

23.07.2020 v 22:03 kolega

no a co z toho plyne? Ignorance, je suis boss, polibte mi soss.

jak se to projeví na politice propouštění pilotů z firmy?

Odpovědět

......

24.07.2020 v 8:55 Rampa

Jizda vlakem a litaní dopravním letadlem začíná být dobrej adrenalinovej zážitek :-(

Neskutečný co je v civilizovaným světě možný :-(

Odpovědět

ryba smrdi od hlavy

24.07.2020 v 9:07 pisek

jak muze fungovat aerolinka jejiz sefpilor je oficialne "magor", pulku vlastni cinani v pozici mrtveho brouka, zastupuje je tunelar csa a tu druhou estebak s vekslakem? a je statnim zajmem je podporit 900 mil.?

Odpovědět

zajimave cteni

24.07.2020 v 15:30 robo

ta zprava UZPLN. PIC mel sluchatka BOSE ktere pres ktere mel potiz z radiokorespodenci. No asi proto ze tam mel pustenou muziku. Lhal u vypovedi, smekam pred praci FO ktereho bych okamzite upgradoval na CPT a SCCM. Po precteni je zbytecny jakykoliv komentar. Snad to na zakaz cinnosti bude stacit. To uz je priklad totalni arogance moci.

Odpovědět

FO

24.07.2020 v 16:22 TomCat

Tak trochu smutné je to, že kdyby PIC byla osoba toho letu zastávající pozici FO tak by to vyřešení té závady proběhlo zcela standardně. Příliš překvalifikované osoby v kokpitu nejsou ani zdaleka zárukou bezpečnosti a pohodovosti. Naopak mají tendenci věci bagatelizovat a názory leckdy i pohotovějšího a znalejšího mladšího kolegy přehlížet z titulu svého vlastního ega. Jinak řečeno jak dokáže někdo někomu potencionálně zničit kariéru. PIC to má asi na háku, ale nešťastné FO může přijít díky tomuto incidentu o možnost povýšení doleva a pokud to bude mít napsaný někde ve složce na ÚCL tak se mu bude i blbě hledat práce. Ta zpráva je napsaná na české poměry až nečekaně pragmaticky a doporučení aby šel PIC na psycho testy je nejspíš na místě, protože tohle fakt není normální a hlavně to není chování co si moderní kokpit a CRM žádá.Tak nebo tak. PIC si na své jméno zadělal a buď si posype popel na hlavu a nebo ho v ČR už těžko jinak někdo bude brát vážně a jako autoritu. 

Odpovědět

střet zájmů

24.07.2020 v 16:37 Jan

proč je členem vyšetřovací komise člověk ze Smartwings ?  vyšetřoval sám sebe ?  zametal stopy ?

Odpovědět

PIC p. Vesely

24.07.2020 v 18:14 Tomas

Kromě jiného je problém ten, kdyz létá sefpilot společnosti, který je zainteresován finančně na ekonomických výsledcích společnosti. Ne, ze by ostatní nebyli, jenže akcie jsou akcie a dividenda se muže vyplatit v různé výši. Potom to hodnocení provozních a bezpečnostních rizik je někde jinde v kombinaci s vlastním egem a přesvědčením o své vlastni profesionalitě. Proto ho letecká společnost zpočátku tak hájila. A kdyby jen ona. Jeden z našich předních známých pilotů a instruktor B737 v rozhovoru  na DVTV tuším s moderátorkou Danielu Drtinovou prohlásil toto, cituji “Kdyby odešel i druhý motor, letadlo by přistálo v terénu, takové případy jsou, většinou dopadly dobře.  Já vysazení motoru zažil na letu třikrát, říká Ladislav Keller, dlouholetý pilot, kapitán a instruktorBoeingu B-737”. Pokud se podívám kudy kapitán Veselý letěl v FL 240 a nad jakým terénem, asi nikdo z nás by nechtěl byt na palubě ve chvíli vysazeni druhého motoru. Ze by pan Keller byl u letecké firmy jako instruktor také nějak zainteresován ..... ???

Odpovědět

smrad ryby od hlavy

24.07.2020 v 21:17 kolega

psychologické vyšetření PIC je skvělé doporučení.

zlé jazyky totiž říkají, že dotčený PIC měl problémy s psychologem  již v dobách jeho  leteckých začátků u slov-air.Tehdy prý ke karieře profesionálního pilota dokonce tehdejším "podnikovým psychologem" prvotně  doporučen nebyl,? A pak se někomu podařilo jej protlačit?

Jestli je to pravda, pak se záznamy zřejmě někde vytratily nebo "zkartovaly"?Náhoda,SLI,UCL,UZPLN?

Odpovědět

prvotní příčina vysazení motoru

25.07.2020 v 10:42 Jan

zpráva obsahuje zjištění stavu jednotlivých komponent palivové soustavy. čerpadlo běželo na sucho bez mazání (paliva) - natavené kovové součásti, kovové třísky v čerpadle , filtrech a ventilech. Chybí analýza fungování palivové soustavy jako celku, jak se komponenty ovlivňují, co byla prvotní příčina přerušení dodávky paliva do motoru ?   ve zprávě je informace , že nesprávná činnost palivového systému začala dříve než na konkrétním letu. Chybí ale analýza postupu technické údržby. Je možné že stejnou chybu udělá údržba znovu ? Nebo údržba neudělala chybu ?   Konzultovala vyšetřovací komise závadu s výrobcem ? 

Odpovědět

RE: prvotní příčina vysazení motoru

25.07.2020 v 20:50 Tex

Najdu kovové třísky v palivovém filtru, vyměním filtr a nic dál nezkoumám? Nezajímá mě kde se to tam vzalo???? Sorryako...

Odpovědět

jednina obrana

25.07.2020 v 11:08 Petr

Kdyz neprijdou o AOC a lidi z UCL neprijdou kteri jim schvalili provozni prirucky proti priruckam vyrobce o pracovni misto, je jedina obrana trhu nelitat se SMRT WINGS, nekupovat zajezdy od CEDOKu, Canaria Travel a pod. To je dalsi problem, ze ono je UNIMEX GROUP socialisticke konsorcium. Sami sobe dodavaji ksefty bez ohledu na bezpecnost., protoze vedi ze je budou mit vzdy. Jejich cestovka dava kseft jejich letecke spolecnosti.

Pripad otocky o 180° s driftem vedle drahy v LKPD je uz asi zapomenut (par let doazdu). Vse spatne. nestabilizovany APCH, dlouhy, rychly, po vetru, pretizeny o 5 tun, vyMELovany 1 motor, sedal cerstvy FO na mokrou drahu. Holt tezko se to soudilo dozorujicimu inspektorovi z UCL ktery u nich zaroven lital...

Vyjeti z drahy se u TVS uz stalo standardni situaci....niz zvlastniho... kolik jich bylo za posledni roky?? Kolik meli vaznych incidentu....??

Dotaci uz dostali, jak vypatrali novinari, dotace je prevdepodobne vyse tluhu TVS za udrzbu v nemecke firme patrici Agrofertu.....

Odpovědět

RE: jednina obrana

25.07.2020 v 13:39 Honza

Jak se dá vyMELovat motor? 

 

Odpovědět

RE: jednina obrana

25.07.2020 v 14:30 tom

Kde ste přišel na vámi uváděné informace o vyjetí z dráhy? Nevymýšlíte si trochu?

Podle oficiální zprávy uzpln žádnou otočku o 180°neudělali. O nestabilizovaném přiblížení tam není žádná zmínka. Přistání po větru bylo u dáného letounu dle aktuální situace podle příručky možné. Letadlo nebylo přetížené, kde ste vzal přetížení o 5t? Vymelovaný nebyl motor ale reverz, k použití MELu od uzpln žádná připomínka. FO měl nálet 7320h z toho 6000h na typu, to rozhodně není čerstvý FO.

Vyjetí z dráhy není nic standartního, našel sem 3 případy vyjetí. Výše zmíněný u TVS. Další 2 vyjetí se týkala jiných společností které pro tvs létali na acmi kontrakt (Swift air v pardubicích a Orange2fly v Burgasu).

O přidělené dotaci sem také nikde nic nenašel. Určitě i ostatní čtenáři ocení když své tvrzení podložíte nějakou oficiální zprávou.

 

Odpovědět

RE: RE: jednina obrana

25.07.2020 v 15:20 Petr

V tom případě o kterém píše byl vymelovaný jen reverz motoru, cely motor je samozřejmě potřebné vybavení, co vymelovat nejde :)). Každopádně bezpečnostní kulturu tehle společnosti by bylo na místě zkoumat - vyjeti z drahy mají každý rok (Pardubice, Moskva, Burgas,..) - co až se to stane třeba na nějakém reckem ostrově, kde vás nezastaví metrova zavej sněhu, nebo travnaté předpolí? A to, co vyjde na povrch, se obavám je jen špička ledovce - jako tento případ. Nebýt vydatné medializace, veřejnost o tom snad ani nevi a sefpilot je hrdina.

Odpovědět

mhohočetná selhání

25.07.2020 v 11:38 Roman

Doktoři mají takový srandovní výraz, který používají při popisu u leteckých nehod. Pilot utrpěl mnohočetná zranění a selhání orgánů neslučitelná se životem. Něco podobného by se dalo použít v jiném oboru i na tento případ. Pan kapitán utrpěl mnohočetná narušení pravidel a selhání postupů neslučitelná s prací pilota.

Odpovědět

Nejen selhání člověka, ale celého safety systému

25.07.2020 v 13:19 Lukas W

Ano, dozvěděli jsme se ze zprávy ÚZPLN to, co jsem osobně čekal a nebyl jsem sám, kdo to tak asi čekal. Národ chtěl znát jméno ("Jméno! Řekněte jméno! Nebuďte hodnej! Jméno!) a většině to stačí. Nechci a nikdy nebudu se zastávat rozhodnutí, ktera prostě byla špatná a teď je to i černé na bílém.

Je to ale jen chyba jednoho člověka? Já říkám, že není! Je to chyba systému a je teď jen na systému zda bude schopen si z toho vzít ponaučení, feed-back a důsledně leccos změnit. To, co se stalo je paralela s causou B737MAX. Sám výrobce Boeing dostal od Úřadu až příliš pravomocí souvisejících s kontrolním mechanismem. Není přeci překvapující, že když kontrolui sám sebe, leccos mi u mě projde. A s jídlem vždy roste chuť. Jako u společnosti Boeing.

V české dopravně-letecké praxi je běžné, že část kontrolních a přezkušovacích aktivit přenechá Úřad na dopravci přes různé pověřené, pro Úřad přijatelné, osoby. Jistě, do určitého momentu to může fungovat. Nastane-li však přesun příliš kontrolních pravomocí, snadno nastane opak sebekontroly - český se tomu říká "šlendrián".

Systém by se teď měl zaměřit na zjištění, jak je možné, že VEL přestal rozhodovat bezpečně a začal rozhodovat ekonomicky (nerozhodlo by se tak více VEL dopravce?). Jak to, že v systému nebyl aktivován sekundární kontrolní mechanismus. Jaký je nácvik situaci výrazný-senioritně starší-špatně se rozhodující VEL vs. mladší-méně zkušený-správně se rozhodující-neasertivní FO? Chce management společností vůbec znát provozní bezpečnostní postupy? Nebo je jen deklaruje, ale v rámci spolecnosti vytváří klima, že je správně incidenty ututlat namísto snahy je interně řešit. Jaké ponaučení si z toho vezme oddělení Flight Safety? Jak funguje, resp. existuje vůbec systém důvěrného ohlasovani provozních incidentů známý jako SafetyBox? Vrátí konečně Úřad některé kontrolní mechanismy dopravců na svou půdu, nebo bude jen slepě věřit dopravci, že je vše v pořádku? 

Ano, můžeme kamenovat pilota. Ať je jaký chce, ať porušil, či neporušil, ať je schopen nebo není - je vrcholem systému, který to umožnil (nebo to snad i vyžaduje?).

Nekamenujme, změňme systém, který se nutně musí poučit z toho, že "málem došlo! " (předpisu L-13 znalí vědí, comtim chci říci). 

Odpovědět

trestněprávní odpovědnost

25.07.2020 v 13:50 Vladimír

Bez dalšího komentáře cituji ust. § 273 trestního zákoníku Obecné ohrožení z nedbalosti:

(1) Kdo z nedbalosti způsobí obecné nebezpečí tím, že vydá lidi v nebezpečí smrti nebo těžké újmy na zdraví nebo cizí majetek v nebezpečí škody velkého rozsahu tím, že zapříčiní požár nebo povodeň nebo škodlivý účinek výbušnin, plynu, elektřiny nebo jiných podobně nebezpečných látek nebo sil nebo se dopustí jiného podobného nebezpečného jednání, nebo kdo z nedbalosti takové obecné nebezpečí zvýší nebo ztíží jeho odvrácení nebo zmírnění, bude potrestán odnětím svobody až na dvě léta nebo zákazem činnosti.

(2) Odnětím svobody na šest měsíců až pět let nebo zákazem činnosti bude pachatel potrestán, ... b) spáchá-li takový čin proto, že porušil důležitou povinnost vyplývající z jeho zaměstnání, povolání, postavení nebo funkce nebo uloženou mu podle zákona.

Rozsah nebezpečí je určen:• počtem lidí, jimž hrozí nebezpečí smrti nebo těžké újmy na zdraví (podle praxe musí být ohroženo nejméně 7 lidí),• škodou velkého rozsahu, která hrozí lidem nebo majetku, tj. škodou nejméně 5 000 000 Kč.

Odpovědět

RE: trestněprávní odpovědnost

25.07.2020 v 22:03 Marek

Obvykle do diskuzí nepřispívám, ale čekal jsem, zda to někdo řekne. Tohle je totiž obecné ohrožení jako z učebnice a nechápu, že ve věci ještě nejsou zahájeny úkony trestního řízení. ALe je možné, žě někde podnět prošetřují a čekali na výsledek závěrčené zprávy.

Odpovědět

RE: RE: trestněprávní odpovědnost

26.07.2020 v 13:52 Martin

Úkony v TŘ zahájeny jsou a to od 18. 10. 2019.

Zdroj: https://www.caa.cz/news/vyjadreni-k-situaci-okolo-vazneho-incidentu-ok-tvo-z-22-8-2019/

Odpovědět

Napadlo mne,

25.07.2020 v 15:12 Yarda

kdyby kapitán rozhodl, že přistanou na prvním vhodném letišti se všemi důsledky co by z toho plynuly (asi nějaké peníze co by se musely zaplatit, cestující by nedoletěli včas, možná měli naložené nějaké zboží podléhající zkáze...) a někoho napadlo, že doletět mohli, jaké důsledky by to mělo pro osádku.

Odpovědět

RE: Napadlo mne,

25.07.2020 v 17:38 Tereza

Nestalo by se posadce absolutne nic.

 

Letadlu vysadil jeden motor. Opakuji - vysadil MOTOR.

 

Divertuje se, z jisteho pohledu, z mnohem banalnejsich pricin, nez je vysazeni jednoho motoru.

Vzhledem k tomu, ze NIKDO jiny by o doleteni na jeden motor nepremyslel, tak odpovedi na vasi otazku je, ze by se nikomu nic “nestalo”, nebot tento sileny scenar by nikdo ani neuvazoval!

Odpovědět

RE: Napadlo mne,

26.07.2020 v 0:05 JS

Pokud by kapitán rozhodl přistát na nejbližším vhodném letišti, přineslo by to určité krátkodobé komplikace cestujícím (zpoždění, čekání na náhr. letadlo, které by je dopravilo do Prahy apod.) a složitější technické řešení závady, nicméně v širších souvislostech by provozovatel získal na reputaci tím, že posádka udělala vše pro bezpečnost svých cestujících a provedla správně všechny úkony, která situace vyžadovala. Tímto však dokázali přesný opak - zcela špatným postupem poškodili pověst společnosti a ve výsledku nepomohli vůbec nikomu a ničemu. 

Odpovědět

RE: RE: Napadlo mne,

26.07.2020 v 10:15 Yarda

Já rozhodně netvrdím, že to co pan kapitán udělal bylo správně. Akorát že úředníci někdy mívají zajímavé myšlenkové pochody. A jestli pan kapitán byl (možná pořád ještě je) u té společnosti i úředník....

Odpovědět

UCL

26.07.2020 v 22:00 Zdenek

V dobách, kdy na SLI byl ředitelem Inspektorátu Praha pan Marek piloti museli odevzdat licenci do čístírny jen při podezření, že se dopustili nějakého přestupku. A potom bez licence čekali na vyšetření případu a případné následky. Dnes UCL nechá létat kapitána, instruktora a examinátora celý rok po porušení elementárních povinností a potom teprve koná. Kde je chyba?

Odpovědět

RE: UCL

27.07.2020 v 9:36 RR

... piloti museli odevzdat licenci do čístírny jen při podezření,. .. Kde je chyba? Chyba bude asi v načasování našich životů, že kus té produktivní části musíme prožít v časech, kdy jedna totalita už skončila a druhá ještě pořádně nezačala. Osobně ale nevěřím, že ten výše citovaný lidově-demokratický přístup vede k větší bezpečnosti. Nebyla by k tomu nějaká data?

Odpovědět

RE: UCL

27.07.2020 v 9:37 Emil

Kde je chyba?

"Pokřivená morálka" za 40 let komunismu a socialismu ve spojení s "novými" technologiemi (Facebook). Mám "před důchodem", ale mí vrstevníci "ho" (koblihu) budou volit dál. Teprve až umřeme, tak vy mladší si to možná "spravíte", ale bude to fuška.... Nepíše se mi to moc "lehce", ale jiné důvody mě nenapadají...resp. před 15ti lety bych toto nikdy neřekl a Havlovým "morálním kecům" jsem se smál, ale ... něco na nich je....

Odpovědět

RE: UCL

27.07.2020 v 11:04 Zdenek

RR+Emil Omlouvám se, předpokládal jsem, že jde o odbornou diskuzi a ne o politickou agitaci.

Odpovědět

RE: RE: UCL

27.07.2020 v 12:54 RR

No ale přístup “piloti musí odevzdat papíry do čistírny už při podezření” je také pouze politický. Ono to sice vypadá jako sofistikovaný odborný přístup, protože inspektor jakoby eliminoval riziko. Jenže tak to není. Namísto eliminovaného zkušeného musím někoho náhradního sehnat na ulici a že ten nebude chybovat, to nikdo neví, takže opět riziko.

Odpovědět

RE: RE: UCL

27.07.2020 v 13:34 Emil

....ne o politickou agitaci.....

Jenomže:

1. příspěvky schvalují "pověřenci" webu .. :) ....občas, když jsem zvláště "kousavý", tak neprojdu :)

2. mám pocit, že se odborná "hlediska" už vyčerpala, protože ti, co "ví" to sem nechtějí napsat a podělit se. Znovu mě udivuje to, jak komunita "dopravních pilotů" drží při sobě. To snad zde není nikdo, kdo pracuje pro SmartWings ?... a kdo ví, jak to bylo ? Jako amatera mi hlava nebere, jak může letět letadlo s motorem, kde se ve filtru najdou špony a vymění se jen filtr ? To se odvážíte sednout do eroplánu, kde se vymění "jen" fitr ? Víte před startem alespoň poslední úkony údržby ? ... a s takovým vehiklem letět na Samos ? ... jednou jsem tam byl s Fischer air a brzdy do posledka ?

To necháte "plácat" do televize jen pana Kelera ? Nemají snad piloti sdružení ? co na to sdružení říká ? .....

.... no a jsme v "politice", věcech veřejných ... :)

Odpovědět

RE: RE: UCL

27.07.2020 v 13:45 Honza

Tak pokud se tu vzpomíná na SLI a pějou ódy na dobu Arnošta Marka, tak pokud bych měl dát papíry do čistírny, tak bych chtěl nejprve udělat dechovou zkoušku úředníků z ÚCL. Vzpomínat na krásné doby minulé, je právě spíš ta politická agitace soudruhu. 

K věci tedy. Režim se změnil a v dnešním světě holt musíte generovat peníze aby jste žili. Byty se již nějakou dobu nepřidělují a práci taky nedostanu přidělenou. Proto moc pouhého úředníka vám na 1,5 roku zastavit živobytí je naprosto absurdní. Možná se budete divit, ale v dnešní době nástroje jak okamžitě zastavit činnost existují a disponují jí soudy (ovšem to je naprosto jiná moc, než pouhý úředník). V tomto případě nedošlo k žádné újmě, proto nebylo nutné žádné předběžné opatření. Na silnici pokud projedete železniční přejezd na červenou, tak vám také neseberou řidičák na místě, ale proběhne správní řízení. Ze kterého pak odejdete s řidičákem nebo bez. V dnešní svobodné liberálně kapitalistické době se tomu říká presumpce neviny. 

I když nesouhlasím s tím co udělal, tak jsem rád, že to u nás funguje. Ve finále vše zafungovalo jak mělo. Ctila se presumpce a zároveň se vše řádně prošetřilo. A postup dalších orgánů snad bude spravedlivý. 

Odpovědět

RE: RE: RE: UCL

27.07.2020 v 20:51 Lukas W

2. mám pocit, že se odborná "hlediska" už vyčerpala, protože ti, co "ví" to sem nechtějí napsat a podělit se. Znovu mě udivuje to, jak komunita "dopravních pilotů" drží při sobě.

Myslim, že je správně, když každá komunita drží při sobě. Ten pilot je člověk a udělal chybu, moře chyb. Ale to neznamená, že ho ostatní musí zavrhnout. Máse zjistit co za chyby udělal, sjednat nápravu aby se již nemohly opakovat popř. vynést trest.

To snad zde není nikdo, kdo pracuje pro SmartWings ?... a kdo ví, jak to bylo ?

Ale jistě že tu takový někdo je. Ale zase na druhou stranu: tohle je věc UCL- UZPLN- Dopravce- Policie. Veřejnost má právo až na odborné závěry. Mnoho věcí souvisí s dalšími a kdo nastavil v oboru minimálně 10 let nemůže vynášet alespoň částečně rozumné závěry. To je v každém oboru.

Jako amatera mi hlava nebere, jak může letět letadlo s motorem, kde se ve filtru najdou špony a vymění se jen filtr ? To se odvážíte sednout do eroplánu, kde se vymění "jen" fitr ?

Jestli je pravda, co se léta po letišti říká o postupech některých společností, tak to možné je! Bohužel. A tady je právě ten problém zvýšeného dozoru Úřadu!  Musí si nutně vzít zpět řadu kontrolních dohledu, které přenechal v dobré víře dopravcům.  Totéž, co udělal FAA u Boeingu a jak to dopadlo. Inu, chybami se i systém učí!

Víte před startem alespoň poslední úkony údržby ? ... a s takovým vehiklem letět na Samos ? ... jednou jsem tam byl s Fischer air a brzdy do posledka ?

Leť, nebo to nech jinýmu a už nechoď. Co uděláte? To je chyba systému!

To necháte "plácat" do televize jen pana Kelera ? Nemají snad piloti sdružení ? co na to sdružení říká ? .....

A tady jsme uhodili hřebíček na hlavičku!!! Tak jednak SW žádné sdružení nemá. To teď chtějí založit stewardi SW a ejhle jaká je nevole. Co se týká CZALPY tak od dob Filipa Gaspara je to akce neschopná organizace, která je prakticky k ničemu. Na jednu stranu chápu, že po takovém psychologickém teroru, který v Českém dopravním letectví probíhá cca 10 let se každý dopravní pilot bojí cokoliv říci. I že je ne o špatně v systému. Jak krásně řekl kdysi kolega I.J.: u firmy jsou dvě skupiny pilotů. Naštvaný a posraný. Bohužel, skupina posraných vede!

A wo tom to je. Jak rikavali Italové a Francouzi létající u CSA: proč kvůli tomu nestavkujete? A my: kvůli takovým malickostem se nastavuje! Oni: právě kvůli takovým malickostem se stávkuje, abyste nemuseli řešit daleko větší průšvihy.  

.... no a jsme v "politice", věcech veřejných ... :)

Ano, a jsme v politice. Ale to přece není nic špatného. Kdo se nestará o politiku o toho se postará politika......

Odpovědět

RE: RE: RE: RE: UCL

28.07.2020 v 9:52 Emil

Lukas W....

To jsem si početl, moc děkuji....

"Naštvaný, posraný"... "politika se postará"..... ty "statementy" jsou skvělé, budu je používat... :) .... předpokládám, že na ně nemáš kopirajt ... :) ... dik.

Po revoluci občas některé cestovky používaly "letadla z východu". Karel, vedoucí směny na Ruzyni (bohužel už není mezi námi, budiž mu země lehká), varoval před použitím těchto dopravců, že jsou to bývalá letadla Aeroflotu "bez papírů"....  a tak jsem v rámci rodiny "rozkázal" takové dovolené nebrat, resp. napřed ověřit, kdo to poletí....

OK, vydám stejné  doporučení, nelétat s SW, ale ..... je možné alespoň naznačit, jestli organizace údržby např. u Ryanair je na stejném levelu jako u SW ? Nebo je to o "chlup" lepší nebo horší ? Je mi jasné, že je to "kravský" dotaz, ale aby "řeč nestála".... dik.

Odpovědět

RE: RE: RE: RE: RE: UCL

28.07.2020 v 13:16 Honza

1. Je nutné si uvědomit, že vše v čem má prsty člověk není dokonalé. I když lidstvo má tendenci si myslet, že jsem dokonalí, tak nejsme. Letectví má vysokou úroveň bezpečnosti, protože jako jeden z mála průmyslů si to velmi uvědomuje a proto máme tisíce různým postupů a mehanismů, aby se předešlo chybám. Ale zároveň se počítá se selháním. Např. proto sedíme v letadle dva, proto mám "checklist" protože kontroluji to co jsem udělal už předtím. Kdybych byl dokonalý, tak nepotřebuji "checklist", ale stačí že jsem ty úkony provedl. Jenže naše mysl je křehká a vyrušení, stres, zdravotní stav mi hází klacky pod nohy. 

A toto se aplikuje na všechny lidi zainteresované v provozu. Když nakladači blbě umístí palety s cargem, tak já si blbě vložím trim a třeba neodletím, nebo prdnu ocas. Zkrátka spoléhám na něj, že zase jeho postupy a "checklisty" odvedli práci a on udělal vše dobře. Stejně jako mechanik. Já nemám čas řešit přesnou závadu. Já ani nevím jak přesně všechny systémy fungují. Ani to vědět nepotřebuji. Proto mechanik také chodí na typovku a on má úkol to vědět. Opět má mechanismy které ho kontrolují. Jenže opět se dostáváme k tomu, že ty mechanismy vytvořili lidé. Aby se ty mechanismy dodržovali, tak na to dohlíží nějaký orgán. Ale ten je také tvořený chabující lidmy. A takto se dostáváme k principu "swiss cheese". 

2. Opravdu nikdo nepoletí s letadlem, pokud mechanik přijde a řekne vám. Po vzletu vám za 35 minut a 23 vteřin vysadí jeden motor. Chcete s tím letět? Nikdo z krátka nikdy nedokáže přesně říct co se stane. NASA třeba jeden na absolutní bezpečnost. Při podezření na nějakou špatnou funkci se vše stopne, rozebere, zkontorluje a pokračuje se dál. Nekoukají totiž na zisk. Mají daleko více času řešit závady i při podezření. A stejně existuje slavně rčení: "Pokud je raketoplán připravený na 99,9%. Tak 2 500 součástek je vadných." A skoro každý ty nehody dobře zná. 

Když jedete autem a problikne vám kontrolka motoru a pak hned zhasne, tak máte podezření, že se něco děje, ale v servisu nepřijdou na nic. Ale jak by jste toto aplikovali na letetcví: "Hele něco mi tam probliklo, ale nevím co.". Mechanik vám na to řekne 1000 různých důvodů a najít závadu by se rovnalo měsíc AOG. Zajistilo by to vysokou míru bezpečnosti, ale komerční letectví by přestalo existovat. 

3. Jako dopravní pilot zodpovídáte za 2,5 miliardy za letadlo a 180 lidí. V nepřímých nákladech v případě tragédie to můžou být desítky miliard. Takže při svých rozhodnutí disponujete obrovskou zodpovědnotí, kterou většina lidí nezažije. Ten tlak je někdy obrovský a také existují interní postupy jak to změnšit a část rozhodovací procesu probíha jinde. Ale v konečném důsledku máte všude svoje jméno. Jenže také vaše prácovní pozice je přímo závislá na ziskovosti firmy. Kdybych se rozhodoval vždy podle absolutní bezpečnosti, tak sice budu bezpečný jak NASA, ale nebud mít kde pracovat. 

4. Teď si říkáte, že to co píšu, tak si můžu jít podat ruku s panem Veselým. Ale asi je na čase si přiznat, že to tak je. Žádný skandál to není, jen prostě lidé přijali obecné přesvědčení, že letetcví je 100% bezpečné. Není. Troufám si tvrdit, že letetcví je nejbezečnější, právě protože si všichni zúčastnění uvědomují, že na 100% není nic. Jediné co existuje, ja balanc mezi bezpečností, proveditelností a zikovostí. A úkolem všech zůčastněných je udržet míru rizika na co nejmenší úrovni s co největším ziskem.

Jako příklad může být ETOPS:Lety na delší vzdálenosti by prakticky nebyli možné. Ale co to vlastně je? Je to pouze statistické číslo, že s velkou pravděpodobností vám ten motor vyrží 2h letět na MCT. Ale není to na 100%. Nikdo neví v přesně jakém stavu ten motor je. Pokud by jste to tak chtěli. Tak by se motor musel před každým letem rozebrat a zkontrolovat. Takže je to pouze práce s pravděpodobnístí. 

5. Denní náplň práce manažerů a supervisorů v letecké společnosti je právě debata nad problémy, kde se hodnotí bezpečnost a zisk. Každé oddělení na to má svůj názor. Nad tím vším stojí předpisy a zákony, které dávají hranice. Ale každý potvrdí, že vedení kope za zisk (je to přece jeho práce, nemůže to mí za zlé) a naopak třeba piloti prosazují bezpečnost. A někde se holt musí sejít. Z toho vzniká kultura společnosti. Ale nejde automaticky odsuzovat jednu, nebo druhou skupinu. Každá má totiž pravdu a oprávněný zájem. Jen je důležité respektovat navzájem ty názory. 

6. Nedá mi to se nevyjádřit k Ryanairu. Vemte si statistiku provozu a dokažte mi prosím, že není bezpečný. To je jen zase představa, že nízkonákladovka musí šetřit na údržbě. Znáte vůbec ten jeho provoz a business plán? Jejich provoz je extrémně efektivní. Na údržbě nešetří, protože moc dobře vědí, že jedna nehoda stojí víc než úspora na údržbě. Ryanair patří mezi 10 nejbezpečnějších provozovatelů. V roce 2018 byl dokonce úplně první. Prostě nikoho dříve nenapadalo vymontovat mechanismus sklápění sedadel a změnšit i polstrování. Díky váze tam narvu víc lidí a paliva a štřím i palivo díky váze. Zpoplatím kufry, takže lidi tahají jen batůžky a nemusím se matlat s kuframa. Což je váha navíc, čas navíc a poplatky za handling navíc. Navíc celý jejich rozhodovací proces je nejefektivnější co jsem kdy viděl. A proto to dátahli tak daleko. Navíc O'Leary je skvělý ekonom a ví, že bezpečnost je komodita, která také prodává. 

7. Aby bylo jasné, tak ten přelet byla blbost. Rozhodl bych se jinak. Ale důvod proč se k tomu vyjadřuje jen Keller je ten, že spousty takových rozhodnutí dělá stovky pilotů denně. Drtivá většina se rozhodne pro bezpečnější variantu, ale občas se holt někdo najde a neodolá vnějším vlivům. Ale jak jsem psal na začátku, ukažte mi jednu činnost kde neexistuje vůbec žádné riziko. Jsme lidi a děláme chyby. Je vidět že sami se považujete za znalé problematiky, ale několikrát tu padl Ryanair v negativním smyslu. Ale ejhle, ono je to přesně naopak. Proto tu taky nikdo nepíše, protože obecný názor je, že piloti neumí lítat. Ale vidíte že na té práci je to samotné létání na ruku to nejsnažší. 

Odpovědět

RE: RE: RE: RE: RE: RE: UCL

29.07.2020 v 7:54 Emil

to Honza:

Amen....

Napsal jsi to moc pěkně a hlavně srozumitelně, díky .... 

... a když už píšu, dotaz i pro další:

Jako "informovaný amatér" rozumím "normálním" (pístovým) leteckým motorům a vrtulím. Ale v proudových motorech mám "hokej" a někdy vám tady nerozumím (teda ani mému kamarádovi, co letá s byzjety :) ). Nebyl by nějaký link na výukový manuál, kde bych se "dovzdělal" ? I v angličtině... Rád bych už konečně věděl, co je to N1 .. :) ... a už chápu, že vysvětlovat to zde je nuda.... :) ... diky, E.

Odpovědět

RE: RE: RE: RE: RE: RE: RE: UCL

29.07.2020 v 10:38 tom

N1 jsou otáčky prvního stupně, toho velkého větráku na vstupu motoru. N2 jsou otáčky druhého stupně, tj. vysokotlakého kompresoru a turbíny. Obojí vyjádřeno jako % max. otáček.

Odpovědět

RE: RE: RE: RE: RE: RE: UCL

12.08.2020 v 12:37 Karel

Ahoj Honzo, 

jeden z nejlepších a nejtrefnějších příspěvků, které jsem kdy na podobných fórech četl. Podle úrovně stylistiky tuším, kdo je autorem:-) Gratuluji a děkujeme. Vytesat do kamene. 

Odpovědět

Pokora

27.07.2020 v 13:07 Milan

Je nám dovoleno létat. Ale není to samozřejmost. K létání patří pokora. Víme. Tady pokora k létání na levém sedadle absolutně chyběla a to nezachrání ani počet nalétaných hodin. Buhužel chybí i v jiných činnostech kolem létání, u výrobců letadel, provozovatelů, i institucí, co mají dbát na bezpečnost. Safety first tak dostává nafrak. :-(

Odpovědět

Styl jak je zpráva napsána

28.07.2020 v 0:59 Michal

Tak zpráva sama o sobě je jasná, ale co mne celkem zarazilo je to jakým stylem je napsána. 

UZPL jakožto státní úřad by měl také používat odbornou terminologii, nevím kde sebrali slova jako první důstojník, důstojník OCC, Kapitán atd.... Pokud je mi známo ani jedno není zmíněno nikde v předpise. 

 

Celkem by bylo záhodno aby UZPL když něco píše tak aby to psali tak jak se má a nezaváděli v oficiální zprávě slang nebo názvy co někde slyšeli. Ale ono se není čemu divit když to tam je banda lampasáků. 

Celkové složení té komise je taky dehberoucí. Upřímně mne jedno jméno zarazilo, že se k tomuhle ta osoba která je velmi uznávaná propůjčila. 

Odpovědět

RE: Styl jak je zpráva napsána

29.07.2020 v 23:16 Honza

Bizarni je napriklad cast o jednotlivych slozkach tech hoblin v cerpadle.

konkretne slitina AlSi ( hlinik a silikon) 😃 to se nekolikrat opakuje

Odpovědět

RE: RE: Styl jak je zpráva napsána

30.07.2020 v 0:47 Tomas

Nikoliv silikon, ale silicium, tedy křemík. Jde o běžnou slitinu, tzv. silumin. Nic bizarního. 

Odpovědět

RE: RE: RE: Styl jak je zpráva napsána

30.07.2020 v 12:10

Cesky Silikon je ale absolutne neco jineho nez silicium nebo kremik :D 

Silikon = polymer

Silicium/kremik= prvek

Silicon je anglicky vyraz pro kremik

pokud se ve zprave vyskytuji Al (hlinik), Cu(med) tak Si rozhodne nemuze mit v zavorce Silikon 

 

Odpovědět

RE: Styl jak je zpráva napsána

04.08.2020 v 18:18 Libor

Po zběžném přečtení zmíněné zprávy ÚPZLN o příčinách jsem se s podivem pozastavil nad těmito skutečnostmi :

a) str. 29, poznámka ( !!! ) - konstatováno, že příčina byla v opotřebování ploch čerpadla, běžícího na sucho, a tvorbě hoblin, špon, kovových, které ucpaly filtr. Ok, zjištěno již v rámci předchozího letu, zapsáno PIC ( kapitán letadla ) do knihy No 107847. 

b) mechanikem odstraněna "závada" zaneseného filtru jeho výměnou, tj. počet cizorodých látek byl zjištěn a "opraven" výměnou filtru paliva ZA čerpadlem. Zde jen konstatuji, že k zanesení tedy je potřeba počet uvolněných částic v počtu vyšším než 2x zjištěného. 

c) předmět, kde se zjištěné "nečistoty" vzaly, zřejmě nebyl zkoumán, přičemž je jasné, že KDE se bere, bylo mechaniku i vedoucímu dílen jasno. Pilot převzal provednou opravu a letadlo jako schopné letu v důvěře v mechanika a takto, předpokládám podepsal v LKPR převzetí. Sebelepší prohlídkou pilotem před vzletem nelze tento fakt indikovat.

d) ve zprávě není vůbec popsáno, jak proběhla příprava k letu v LGSM, v otázce předletové prohlídky a paliva ( bylo plánováno na obojí trasu vč. rezervy ) a zejména, proč nebyla provedena kontrola. Udávaný rozdíl tlaků byl pod normou, ovšem pro cestu zpět nestačil. Úloha letištního personálu technického NENÍ VE ZPRÁVĚ ZMÍNĚNA, ani jak byla organizována, jak stojánka, či zda bylo letadlo "na obratu". K této věci nebyl vyslechnut letištní personál LGSM ani není uvedeno ve zprávě. 

e) pilot tedy, který dostal přiděleno letadlo k letu ( let ), neměl na tomto faktu pražádnou vinu, a zcela jasně řešil událost s přihlédnutím k těmto aspektům :

- hrozilo by nebezpečí, že pokud by se rozhodl k změně kurzu, výšky, náklonu či jiným manévrům, úpravě otáček či výkonu a zásadním letovým charakteristikám, nebyl by v případě, že by bylo na vině palivo, a jeho kvalita, a těmito změnami by bylo vzato do druhého motoru ( cca rozdíl do 5´ ), nezajišťovala by výška možnost obratu  a přistání zpět an LGSM. Pokud po vysazení a odstavení motoru z otáček a převodu na let s jedním motorem se situace druhého motoru nezhoršovala, a let byl stabilní, a byla snížena letová hladina pro lepší podmínky práce motoru, bylo takové rozhodnutí správné, navíc i s ohledem na provoz v okolí ( točení a vylétání či vypuštění paliva) či povětrnostní podmínky ( PRG je měla vhodné ), po cestě navíc možnost sednutí na zálohy dle plánu, odsouhlasené oběma piloty. 

- nebyla vůbec vyloučena manipulace s motorem ( stojánka ) na LGSM, nebylo zmíněno převzetí letadla k letu, úkony a kontroly, vč. pozemního personálu GR. V tomto případě je vidět, že v případě PIC i kopilota byly dodrženy standartní postupy, a že úloha létajícího personálu se pak musela vypořádat s nastálým stavem. 

- změnou kurzu, výšek či točením, vypouštěním paliva, by se situace mohla zhoršit i na druhém motoru a nastala by fatální situace.

- snížením výšky bylo zajištěno lepší spalování motoru, s ohledem na množství paliva, a to naprosto zřetelně správně i včetně zůstatku v rezervě.

- vliv kvalitou paliva byl vyloučen po 30´ letu. Kopilot zkušenost s filtrem neměl, ale předpokládám, že v oblasti Maďarska již pochopil, že lze takto situaci relativně v pohodě řešit.

- PRG má nejen vhodné podmínky, vybavení k opravě, vybavení k zásahu, IZS a SARS, stejně jako možnost hasebního zásahu vč. kabiny, piloti jej nejlépe znají, odpadá komunikační bariera v krizové komunikaci, pokud by nastala, je příhodná konfigurace terénu, po cestě 2 letiště vhodná na nouzové sednutí, a další 4 s výhradou. 

- postihovat pilota za to, že řešil situaci, kterou ZAPŘÍČINIL JINÝ, a navíc, postihovat jej za to, že sám systém NEBYL SPRÁVNĚ NASTAVEN, je non lege. On, stejně jako ostatní osoby na palubě byl ohrožen stavem, a řešil úlohu jak se bezpečně dostat na zem, zvolil k tomu svojí úvahou, která se ukázala správná, letiště PRG, se zálohou BRN a WIEN. 

- již samotný fakt, že byl ihned měněn systém, je důkazem, že pilot jednal při vědomí rizik, a nepřekročil mantinely dané výrobcem typu a nepřekročil jiné podmínky na lový provoz. Pro úspěšné ukončení letu si pouze zajistil vyhlášením PAN PAN přednostní zařazení na přistání na RW 06, které proběhlo standardně, bez účasti a výjezdu IZS a letištního HZS. 

- vůči výtce, že neinformoval kabinu je možnost i taková, a vcelku s ní rezonuji, že pokud by oznámil potíže pasažérům v otázce motorů, neudržela by se psychická pohoda některých a byla by zde zásadní možnost řešení konfliktu v kabině. Za zásadní bych považoval, že palubní personál byl informován. Pasažeři mohli být informováni v případě přistání na záložní letiště, jako příprava na přistání. 

f) předpokládám, že PČR může objasnit i záležitost posledních změn v společnosti Smart Wings ve vztahu k vlastnickým posunům, chování k personálu a létajícímu personálu, včetně okolností "komu ku prospěchu" této události, nebo, události mimořádné, pokud by nastala. Tyto okolnosti by pak nasvědčovaly i možnému zásahu zvenčí. Qui bono. 

Navíc, za ZCELA ZÁSADNÍ považuji podmínky provozu letiště LGSM, které není jednoduché při přistávání ze směru od pevniny, což byl směr, jaký byl při vzletu. Točení a návrat se sestupem proti hřbetu pevniny a následným jedním pokusem k přistání na RW27 by mohla být poslední past. A další by mohly být brzdy, elektrika, spojení ... Rozpočet na přistání tam musí být na 100%.

Letadlo tohoto typu je konstruováno pro bezpečný let, vzlet i přistání s jedním turbínovým motorem, zcela běžně se dříve s jedním motorem ( pístovým i turbovrtulovým i turbinovým ) létalo, a není důvod, proč by byl takový provozní stav nějak zásadně kritický, pokud nehrozil požár 1. motoru, či neproběhlo hašení, či nebyl jiný nouzi navozující stav. Samozřejmě, nejsou to běžné provozní podmínky, ale je plně na rozhodnutí pilota ( velitele letadla ) přijmout odpovídající opatření. 

Závěrem konstatuji, že pokud by mi takovou závěrečnou vyšetřovací zprávu o příčině nehody či leteckého incidentu vážně předložila komise, jak bych ji nepodepsal ani jako velitel roje včel. 

A dosti se podivuji nad tím, že se redaktor Aerowebu se takto projevil, myslím, že ač byly dosaženy limitní hranice předpisů, za tyto hranice PIC nešel. Ano, je to právní názor, ale opřený o nějaký ten čas mezi nebem a zemí. Jako možné vysvětlení pro "zjištění" viz Emil/LukasW 27.7. (?). Já na takové hry nehraji, piloti mají svoje životy také rádi. A není třeba z nich dělat lumpy jen proto, že vyřešili věc neortodoxně. A že se ČSA nějak nedaří jen díky některým politikům, i okopávačům kotníků, není záhadou. 

Mimochodem, v rámci takto zpracované zprávy, by bylo logické postihovat také úspěšného pilota za přistání v Hudsonově zálivu, s poukazem na fakt, že letadlo nebylo konstrukce kachna. 

A jen tak pro úplnost, zajímalo by mne, zda se v příslušných letových check-listech u mechaniků objevily i změny co s těmi filtry a jak vyhodnotit množství a že je potřeba zkontrolovat i to čerpadlo, a pro jistotu na obou motorech :o) ( Je zajímavé, že to nejzásadnější se píše do poznámky ).

Tak, letu zdar. A Letu též.

 

Odpovědět

RE: RE: Styl jak je zpráva napsána

04.08.2020 v 21:19 Martin

Obhajujete neobhajitelné a mícháte dvě věci dohromady.

Ve zprávě nikdo nepřičítá kapitánovi vinu za zastavení motoru. Za technickou závadu pochopitelně nemůže.

Vtip je v tom, že nemohl tušit že se nejedná třeba o kontaminované palivo, nebo o závadu která mohla postihnout i druhý motor. Přesto se rozhodl pokračovat přes půl Evropy. Svým chováním ohrozil jak životy lidí na palubě tak na zemi. To jak blbé řešení PIC zvolil netřeba rozebírat, to je ve zprávě uvedené.

Stejně tak ve vyšetřovací zprávě nikdo nenavrhoval návrat na LGSM. Navrhovaná letiště byla LGKV, LBSF a LYBE.

Ve firmě kde by záleželo na bezpečnosti cestujících víc než na ekonomice kvůli divertu by to po přistání byl poslední pobyt v kabině letadla. Společnost ho měla na hodinu vyhodit a veřejně se omluvit. Místo toho tvrdošíjně tvrdila slovy své mluvčí že bylo vše v pořádku, i když si teď můžeme přečíst že nebylo. Navíc se dozvídáme že PIC stále létá (či do vydání zprávy létal) jako kapitán pořád dál.

Když se společnost zachovala tak jak se zachovala tak ji měl úřad odebrat AOC. Teda alespoň tak by se měl zachovat v rozumným státě. To že společnost pochybila tím že kapitána nechala dál létat ovšem ve zprávě chybí. Stejně tak to že mohla kapitána k tomu rozhodnutí motivovat - ovšem jak příhodně záznam z CVR i ze systému dispečinku chybí. Takže se nakonec obětuje kapitán jakožto prokazatelný viník a společnost létá dál. Jedna ruka netleská.

Post scriptum: Certifikační předpis CS-25 nevyžaduje u typů kde se  maximální vzletová hmotnost příliš nelišší od maximální hmotnosti pro přistání systém vypouštění paliva. Jistej si nejsem ale tuším že B737-800 tímto systémem nedisponuje.

Odpovědět

RE: RE: RE: Styl jak je zpráva napsána

04.08.2020 v 22:43 Libor

Budu kratší :

1. Kontaminované palivo to nebylo a je to zřejmé z toho, že a) předpokládám, že nedoplňoval, b) bylo jej dost, i na rezervu, c) zvolil správně, d) návrat by byla přece ta nejjednodušší verze, ale nastoupáno již měl, e) časově si to nakreslete a podívejte se na záznam výšky letu. Pokud by ano, jednalo by se o cizí zásah. 

2. Nikde netvrdím, že to někdo navrhoval, nepochopil jste, že návrat LGSM je vlastně NEGATIVNÍ ( popsal jsem proč ).

3. Záložní ( vaše ) nezpochybňuji, jen mi laskavě sdělte, jak jsou technicky vybavena, a sám seznáte, že Bělehrad, Sofia ani Megas není vybaveno jako PRG. Pokud víte, jaké je zajištění HZS a na ploše, pak víte, o čem mluvím. Je to popsáno. 

4. Hodnocení komise názorově nesdílím. Za Fajtla na SLI by se to takto nevidělo ani náhodou, a nedílné rozhodování je jedno. A to je u velitele letadla, ať si o tom myslí kdo chce co chce. Popsal jsem přesně pochybení ve stanovení příčin, tečka. Dopustila se jej i komise, nejen vy. 

5. Typ 737-800 nemám, takže jsem uvedl i tuto manipulaci - úkon v postupu, podle postupu, který bych aplikoval, kdyby to bylo ve hře se vracet nebo sedat dřív u mnou poznaných strojů. 

Máte pravdu, jedna ruka netleská, ale občas jsem i věděl jak na to. :o)

To víte, vojna, ta hledá jak to jde, ne jak to nejde. Výsledky pane, ty hovoří za vše. A pořádně připravený letoun pro let ( tj. vzlet, úkol, přistání ) je úkolem mechaniků a personálu, třeba i zbrojířů, PHmáků, meteorologů a dalších, a v to zahrnuji i přípravu. A také i takové "zbytečnosti" jako je zametení nebo úklid sněhu, a časové normy, ty byly také i na tohle. Ale to si asi vzhledem k věku nepamatujete. Ale nesměl by být v tom čurbes a hledat se vina tam, kde není. Jinak mi to připadá, že je to jako na objednávku, aby nebyl pojmenován ten problém, který je zásadní a může při opakování takovou mimořádku přichystat. Tím je technická závada z opotřebovávání palivového čerpadla zcela zřejmě NAD rozsah běžného stavu uvolňování nečistot. 

A ještě něco, pokud dřív lítal mladý se starým, tak se pozorně díval, aby se něco přiučil a trochu o tom povykládali, a rozebrali to. Říkalo se tomu rozbor letu, je to praxe ve škole i na letišti. Jen se to díky emerickým postupům, které jsou jen formálně zachycené a napsané pro bezmozky, vlastně nedělá. On totiž takový rozbor ukázal někdy i zásadnější věci, než je problém, že mechanik třeba jen neměl na opravu peníze nebo čas. V prvé řadě totiž platí, že na stav techniky musí být peníze v první řadě a bez diskuse. A éro ve špatném stavu do vzduchu nesmí. Boeing stále dluží za uzemněné letadla. I zde prosím zvažte, co jsem psal o těch vlivech na firmu. Třeba takových, že jí chtěl třeba někdo šikovně "pustit finanční žilou". Ke škodě tohoto státu. A není to jediný známý případ.

Takže si budu trvat na svém, právě kvůli tomu, že jediný, kdo se choval bezpečně a zvažoval řešení i souvislosti, byl ten, který seděl v kokpitu a koho se to týkalo. Až budou pro posádku padáky, možná si dovolenkově "skočíte" jako pilot přes Atlantik, a můžete předvést, jak je to jednoduché kočírovat podle těch papírů. Nijak lépe se totiž nedá rozklížit systém více, než absolutním dodržováním předpisů. Piloti západních aerolinek to znají.  

Odpovědět

RE: RE: RE: RE: Styl jak je zpráva napsána

05.08.2020 v 1:44 Kolemjdoucí

Mistře Libore,

vaše příspěvky jsem musel přečíst několikrát. Vidím sice česká slova, ale smysl vět mi stále zůstavá částečně utajen. Snad jsem i přes váš styl (google překladač mongolština/čeština) pochopil, co se snažíte říci a musím, i když jsem původně nechtěl, reagovat.

Jak již napsal Martin, mícháte vše dohromady, obhajujete neobhajitelné, ale hlavně vůbec nevíte, o čem píšete.

V procesu rozhodování, popsaném ve zprávě, nejde o to, kdo "podělal" údržbu před inkriminovaným letem, ale o to, že PIC nemohl vědět, proč o ten motor přišli, a už vůbec ne, jestli, popř. kdy se zastaví ten druhý. Více jich bohužel neměli.

Proces rozhodování o provedení takřka celého letu v "nouzovém režimu" proběhl pouze v režii PIC s totálním ignorováním druhého pilota, celé situace se všemi možnými důsledky a neschopností vysvětlit, či obhájit své kroky. Ono to v podstatě ani nešlo, protože vysvětlit zašlapání všech daných postupů pouze oháněním se roky praxe a tisíci hodin nelze. Pro případné námitky předem uvádím, že zde nešlo ani o užití rozumu proti "nesmyslným nebo byrokratickým" postupům.

Po vašich perlách typu:

"Kopilot zkušenost s filtrem neměl, ale předpokládám, že v oblasti Maďarska již pochopil, že lze takto situaci relativně v pohodě řešit."

"Snížením výšky bylo zajištěno lepší spalování motoru, s ohledem na množství paliva, a to naprosto zřetelně správně i včetně zůstatku v rezervě."

"Pro úspěšné ukončení letu si pouze zajistil vyhlášením PAN PAN přednostní zařazení na přistání na RW 06, které proběhlo standardně, bez účasti a výjezdu IZS a letištního HZS."

ze kterých jsou složeny víceméně celé vaše příspěvky pouze žádám, abyste se nadále nevyjadřoval k ničemu, co byť jen okrajově souvisí s letectvím, a abyste se spolu s PIC předmětného letu objednali na ÚLZ na stejný termín.

Děkuji.

Odpovědět

RE: RE: RE: RE: RE: Styl jak je zpráva napsána

05.08.2020 v 7:48 Libor

Vzhledem k tomu, že mne sprostě napadáte, měl by jste se spíše objednat sám. Já si na svém názoru, který jsem vysvětloval Martinovi, ne Vám, trvám. To je vše, dále nebudu na Vás reagovat, ne že bych tomu nerozuměl, ale že nehodlám eskalovat názory hlupáků. Expertů na létání, kteří mají doma na PC simulator a prosazují názory o kterých si myslí, že jsou správné, těch jsem zažil dosti. To je k Vám vše.  

Odpovědět

RE: RE: RE: RE: RE: RE: Styl jak je zpráva napsána

09.08.2020 v 12:41 borha

Pane Libore,

Přečetl jsem všechny vaše příspěvky v této diskuzi a  dovolil bych si vás pořádat o odpovědi na dvě  otázky.  Z vašich příspěvků lze dovodit, že jste aktivním pilotem a pokud, jak mimochodem v jednom z příspěvků uvádíte, si za svými  zdejšími názory plně stojíte,  pak věřím, že vaše osobní integrita je taková, že moje otázky zodpovíte

1)      Působíte jako pilot v jakékoli komerční oblasti letectví – od padákových seskoků nebo vyhlídkových letů v ULL až  po dopravního pilota?

2)      Pokud ano, prosím u jaké firmy či subjektu?

 Jestliže jste si jistý ,  že vaše stanoviska k letu QS 1125,  závěrečné zprávě k incidentu  nebo i ve vašich  reakcích na jiné příspěvky zde v diskuzi, respektují nejlepší  leteckou praxi , vycházejí ze všech vašich zkušenosti praktických a teoretických zkušeností a jsou v souladu se všemi požadavky na bezpečnost letecké přepravy, pak jistě i vaši leteckou činnost vykonáváte s nejlepším vědomím  a svědomím a s nejvyšší mírou bezpečnosti. Pak byste neměl mít důvod odpovědi nesdělit (anonymitu máte zachovanou), naopak  může to být  pro vás či vašeho zaměstnavatele příležitost k získání nových zákazníků.   

 Já jsem totiž takový ten hlupák, co létá jen doma na simulátoru  nebo RC modelem na louce, ale až někdy příště vlezu já nebo někdo z mých blízkých do skutečného letadla,  rád bych, aby za kniplem seděl “profesionál“ a  já měl předem elementární představu o míře bezpečnosti, kterou mohu očekávat.

Děkuji předem za odpovědi.

Odpovědět

RE: RE: RE: RE: RE: RE: RE: Styl jak je zpráva napsána

25.08.2020 v 16:25 Libor

Rád, pokud se setkáme na letišti a vzájemně se představíme. Se svým názorem se netajím.

Odpovědět

To Martin

04.08.2020 v 22:52 Libor

A mimochodem, pokud snad máte k věci, kterou uvádíte ( dbání na ekonomiku více než na bezpečnost ) nebo ( zmíněný tlak společnosti na piloty ), důkaz, informaci, či o věci jste se dozvěděl z věrohodného zdroje, je vaše povinnost jako leteckého personálu podat pro vyšetřování úplné, pravdivé a kompletní svědectví. 

Odpovědět

RE: To Martin

05.08.2020 v 8:27 Emil

To Libor:

Ano, udržet "logickou linku" vašeho psaní téměř nelze. Zřejmě myslíte "jinak", ale aby vám bylo rozumět, budete se muset ve svém písemném projevu přiblížit "normálním" lidem....

Mám tomu rozámě tak, že těmito "nedokonalými" postupy údržby někdo "okopává kotníky" SW ? ... že SW má uvnitř "krtky škodiče" ? 

Odpovědět

To Emil

05.08.2020 v 15:24 Libor

Pokusím se objasnit, stačí progooglit Smart Wings, ČSA, Boeing, manager, pobídky ( pomoc, dotace, covid ) a podívat se třeba na wiki k popisu Smart Wings, a jistě Vás to napadne. Jedná se "jen" o peníze, a "jen" o podnikání, a "jen" o mezinárodně platné věci. V tomto smyslu je považuji ( tato okrajové podmínky ) za relevantní, a mají co dělat ( možná ) i s tím, co se kvůli této události rozpoutalo v médiích. Ono totiž, v rámci probíhajícího vyšetřování, správního řízení, i ostatního, není dovoleno vydávat předsudečné soudy zmíněnými ( správní řád ), a stejně tak je nutné ctít presumpci neviny. Takovou zdrženlivost jsem však nezaznamenal. Pro znalé práva - věc není právně skončena. A také proto jsem se v tomto smyslu i zde s výhradami vůči závěrům, které nejdou na princip události, "ozval". To jen na vysvětlenou.

V otázce ČSA i Smart Wings pokud máte pocit, že mají podnikání položeno na růžovém záhonu, tak to zcela zřejmě není pravdou. A konkurence dělá různé věci, nebo je dělat může. A může tak konat i někdo, kdo je uvnitř společnosti, nebo uvnitř státu, nebo na kterémkoliv letišti. Tolik ke vztahům, které se však týkají bezpečnosti podnikání, ne jen provozu. A tím také tak trochu dávám za pravdu některým diskutujícím, kteří poukázali na fakt, že se řeší vrchol, ne komplet, nebo základ. A o tom také byl můj příspěvek v pořadí první. Já ten základ spatřuji u mechaniků, perfektním stavu stroje, a perfektním technickém zázemí. Pak může přijít pilot a svojí správnou přípravou, provedením či vedením letu použít tento stroj k splnění úkolu. 

A ještě jen na doplnění k tomu letu s jedním motorem - běžná praxe u předváděček, leteckých dnů s diváky, běžně se cvičí v osnovách, atd. Provozní stav.

Omlouvám se všem těm, kterým připadá, že píši nesrozumitelně, zatím mi to nikdo nevytknul  ani v odborném, ani v právním, ani v technickém textu. Chápu, že to nemusí být adekvátní způsob lidového vyjadřování a že to není čtivé. Ale o to mi ani nejde.

Odpovědět

RE: To Emil

05.08.2020 v 16:53 Mars 42

Nejsem pilot, ale profesionální redaktor a jazykový korektor. Píšete chybně a tedy nesrozumitelně.

Odpovědět

RE: To Martin

06.08.2020 v 1:43 Martin

Berte to jako jedna paní povídala, mám to z druhé ruky a navíc ke staršímu incidentu od jednoho člověka co létal pro SW a jednoho z ČSA.

Navíc nátlak/tlak je takové ošklivé slovo, motivace je mnohem lepší.

Upřednostňování ekonomiky nad bezpečností vyvozuji z postupu pilota, z obhajování jeho postupu mluvčí společnosti a absencí trestu ze strany společnosti směrem k pilotovi. Ten prvotní postup vysílá poměrně jasný signál ostatním ve společnosti - je dobré doletět za každou cenu a ušetřit tak peníze. Ke změně postoje došlo až když se o to začala zajímat média.

Zbytek té úvahy je čtení mezi řádky zprávy a z neoficiálních informací jak společnost řešila podobné věci v minulosti. Když bylo potřeba přeletět letadlo které nemělo z nějakého důvodu letět a nebo když něco nevycházelo jak mělo.

Odpovědět

RE: To Emil

06.08.2020 v 9:09 Emil

Libore,

vy se mýlíte téměř ve všem....

Vyšetřování v letectví se vede poměrně "zeširoka", ale následně se "to transformuje" na "udělal x neudělal", jinak by státní zástupce a soudce "nikam nedošel" .... 

Let s jednim motorem před diváky ? Omlouvám se, ale to jste napsal "šrapnel", který vás diskvalifikuje z jekékoliv další "letecké" diskuse !!!!! Let na jeden motor např. u dvoumotoráku, kdy se opravdu motor zastaví, je "nouzák" !!!! a ten se před diváky prostě nedělá, resp. jakýkoliv nácvik "nouzáku" se před diváky nedělá. Jestli myslíte, tu netočící se vrtuli u "turbín", tak to se dělá tak, že se turbína stále točí na volnoběh a pilot vrtuli na chvíli "jen zapraporuje" ....

... ale jinak klíďo pište co zdejší správci dovolí, alespoň není nuda ... :)

Odpovědět

RE: RE: To Emil

06.08.2020 v 13:57

Opravdu to nemá smysl s Váma komunikovat. Pokud chcete vidět, jak létá letadlo při předvádění je potřeba se podívat na některé záběry z leteckých dnů, byl jsem na mnoha a nejen jako divák. To co se ukazuje při jiných předváděčkách Vám raději zde popisovat nebudu. Tečka. 

A přesně podle toho, jak argumentujete, postupuji od širokého k užšímu, a našel jsem pochybení ve směru k mechanikům. Tečka. Názor nemám potřebu změnit, obvykle se prokázalo, že jsem jej měl správný, i když jsem někdy prošlapával cestu. Ostatně, to byl také úkol prvních letců. 

Takže promiňte, udělalo se pěkně, jdu se kouknout, jak to vypadá z 9000 ft. Na tlachání není čas.

Přeji pěkný den.  

Odpovědět

RE: RE: To Martin

06.08.2020 v 14:11 Libor

S tímto názorem problém nemám, a souhlasil bych, pokud by se skutkově prokázal, ovšem takový text ani důkaz ve zprávě není. Bylo to rozhodnutí pilota. Viz komunikace, nikde není zmíněno, že by komukoval v této věci se společností. Takže ani tlak, ani motivace. Takto to vidím, a kdybych sám řešil situaci, že by mne někdo ovlivňoval, jistě bych odmítnul, zvláště v takové situaci. Navíc, jednalo se o pilota, na kterého tlačit nelze. Takže celá diskuse je plácnutí do vody, a chytání much tam, kde nejsou. Mechanici, o to jde. 

A protože mi přišel METAR, tak padám. Víc psát na toto vlákno již ani nepovažuji za vhodné. 

Odpovědět

Názor

06.08.2020 v 17:17 Biggles

Hezký den všem diskutujícím!

Aniž bych komentoval leckdy protichůdné a vzájemně i ostře polemizující příspěvky, zkusím krátce přispět do diskuze tématu z mého pohledu soukromého pilota (10 let PPL), člověka a advokáta.

Život je o informacích (jakkoli je každý můžeme interpretovat jinak) a emocích (které právě "pomáhají" informace vidět každému jinak). Co se týká vstupních informací k věci, asi lze v tomto případě vyjít ze zprávy UZLPN, byť nelze vyloučit, že informace v ní uvedené budou případně v budoucnu korigovány či doplněny. Co se týká emocí, ty si každý ponechme svoje (jistě každého ovlivňuje jeho profese, zkušenosti lidské i letecké, nátura, momentální nálada...).

Osobně bych zprávu UZLPN krátce přeložil z "letečtiny" a "právničtiny" do češtiny následujícím způsobem.

Letadlo zjevně mělo od rané fáze letu problém spočívající ve vysazení jednoho motoru (o tom zde v diskuzích asi není sporu). Příčina vysazení motoru nebyla během letu nikomu známa, a to ani pilotům (ani o tom zde v diskuzích asi není sporu). Piloti měli různý náhled na řešení situace  - F/O opatrnější, preferující odklon na nejbližší vhodné letiště, kapitán zvolil přístup "progresivnější" (použijme toto pokud možno neutrální označení), preferující let do původní cílové destinace (Praha). Posádka až po hranice ČR nikoho z řídících letového provozu o vysazení jednoho motoru výslovně neinformovala. V kokpitu z důvodů popsaných mj. ve zprávě UZLPN převážil názor kapitána a let byl dokončen do původně plánované destinace s jedním fungujícím motorem a množstvím paliva, které nebylo (opět mluvme neutrálně) úplně "komfortní".

UZLPN i diskutující se snaží ze vstupních informací vyhodnotit, zda na straně pilotů došlo k pochybení, zejm. k porušení leteckých pravidel (označme touto zkratkou právní předpisy, letecké předpisy, výrobcem i provozovatelem předepsané a doporučené postupy atd.).

UZLPN dospívá k závěru, že pochybení byla na straně pilotů (se zaměřením na kapitána, jemuž je připisováno hlavní slovo v kokpitu a prakticky plně nadřazený postup k F/O, který dle UZLPN upřednostil povely kapitána před vlastním přesvědčením o provedení letu) celá řada (tuším 21), a to včetně přímých a patrně úmyslných porušení leteckých pravidel. Diskutující se, nikoli překvapivě, ve svých vlastních hodnoceních vstupních informací rozchází.

Osobně mám z dostupných informací za to, že na straně posádky (zejm. kapitána) došlo k řadě pochybení, a to včetně závažných porušení leteckých pravidel. Pokusim se ty základní stručně předestřít:

a) Po vynechání jednoho motoru (nemýlím-li se) předepisuje výrobce letadla jako řešení situace odklon na nejbližší vhodné letiště. Mám za to, že pokyny výrobce letadla jsou jednoznačně, obligatorní (povinné) a bez alternativ - tedy nepřipouští invenci posádky co do alternativních řešení ("výrobce ví o letadle víc než posádka"). Současně mám za to, že předpisy provozovatele letadla nemohou být mírnější než předpisy výrobce letadla (historie zná řadu případů, kdy "chytračení" provozovatele směrem k změkčení pravidel výrobce vedlo ke katastrofám - demontáž motorů při údržbě jednodušším, ale nebezpečným způsobem vedoucím k jejich pozdějšímu odpadnutí za letu atp.). Dle mého soudu tak velí v tomto případě i právní předpisy formou zákonného pravidla generální prevence (lidsky řečeno, zákon přikazuje chovat se opatrně tak, aby "nebyly nepůsobeny škody druhým a nikdo nebyl ohrožen"). 

b) Zajímavou otázkou vyplývající z diskuze je i to, co je "nejbližším vhodným letištěm". U soudů by mnozí diskutující zjistili, že je to takové letiště, které se té které straně hodí k argumentaci (což se ostatně děje i zde). Osobně mám za to, že pojem "nejbližší" budí asi nejméně vášní a je lehce měřitelný. Spornější je pojem "vhodné" - jsem přesvědčen, že je to jakékoli letiště, které má co do rozměrů parametry pro bezpečné přístání letadla ve stávající "jednomotorové" situaci (parametry drah, okolní terén). Méně jisté je to, zda se musí současně jednat o letiště, které má adekvátní přítomnost záchranných složek (což lze očekávat asi u každého letiště v civilizované části Evropy přijímající tento typ letadla). Osobně jsem přesvědčen, že takových letišť (splňujících obojí popsané) bylo mezi vysazením motoru a Prahou několik. Opět zde platí pravidlo generální prevence, logika a selský rozum - je bezpečnější let na jeden motor z místa vysazení do Prahy, nebo přistání na nejbližším letišti (parametry drah má posádka na palubě, informace o přítomnosti záchranných složek patrně v plné míře ne, jsou však jistě přes radio zjistitelné)? Odpovědět si musí každý sám, moje odpověď by jednoznačně favorizovala přistání na nejbližším vhodném letišti.

c) Po vynechání jednoho motoru (nemýlím-li se) předepisují letecké předpisy bezodkladně (při zachování pravidla "letět, navigovat, komunikovat") vyrozumět o problému řídící letového provozu. Dle mého soudu tak velí i v tomto případě právní předpisy formou shora popsaného zákonného pravidla generální prevence.

d) Po vynechání jednoho motoru (nemýlím-li se) předepisují letecké předpisy činit kalkulace ohledně paliva s ohledem na tuto okolnost, současně z těchto předpisů vyplývají nezbytná palivová minima. Nejsem přesvědčen, že posádka v uvedeném ohledu postupovala dostatečně obezřetně a zejména v souladu s leteckými předpisy.

Nebudu zahlcovat svůj příspěvek přemírou právních detailů. Mám za to, že na straně posádky došlo k závažným pochybením, špatnému vyhodnocení situace a postupu v hrubém rozporu s leteckými předpisy. Mám i za to, že takový postup vystavil cestující i osoby na zemi nebezpečí na životě a zdraví. V nevyzpytatelném a mnoha vlivům a emocím podléhajícím prostředí ČR netuším, zda se uvedené bude řešit pouze po linii správní (řízení s posádkou o jejích oprávněních a dalších leteckých osudech), či po linii trestní (trestní řízení s posádkou, patrně pro trestný čin obecného ohrožení, patrně i úmyslného).

Můj lidský názor je, že počínání posádky (zejména kapitána) nebylo v pořádku a s takovým pilotem bych se jako pasažér na palubě ocitnout nechtěl. Jako pasažér bych upřednostil ztrátu krátkého času života čekáním na náhradní letadlo před možnou ztrátou života během krátkého času (nechci znít pateticky, ale je to tak). Stejně tak bych (použijme úsměvný příklad) nechtěl jet italskými horskými silničkami autobusem, kterému selhala část brzd, ale "řidič Sergio ujel už milion kilometrů, zná to tu a přece jen to pořád tím zbytkem jakžtakž brzdí". Nemyslím, že "dvojitost" systémů v letectví je z důvodu nerušeného pokračování v letu po vysazení prvního systému (zde motoru), ale pro možnost udržet po nezbytnou dobu letuschopnost a vrátit se co nejdříve v pořádku na zem pro opravu nefunkčního systému.

Můj názor právní je, že posádka by si měla hledat dobré advokáty, neboť (ani ne příliš chytrý) správní úředník nebo státní zástupce mohou mít poměrně nabito. A to i vůči F/O, kterého patrně lze lidsky pochopit, ale současně je otázkou, zda má v kontextu celé věci poslechnout kapitána, jehož povely jsou případně zjevně v přímém rozporu s leteckými předpisy. V právu platí možnost neusposlechnout rozkaz (pokyn, povel), je-li tento zjevně v rozporu s právními předpisy - případné uposlechnutí takového pokynu nevyviňuje podřízenou osobu z odpovědnosti za následek uposlechnutého pokynu.

Celá věc vyvolává řadu zajímavých otázek, např.:

1) pochybila posádka, resp. porušila letecké předpisy? (má odpověď je ANO)

2) měla mj. posádka možnost a povinnost přistát na letišti bližším vysazení motoru než Praha a bylo takové letiště k dispozici? (má odpověď je ANO)

3) ohrozila posádka svým počínáním cestující a lidi na zemi? (má odpověď je ANO)

4) může nést posádka za své jednání odpovědnost ve správním řízení? (má odpověď je ANO)

5) může nést posádka za své jednání odpovědnost v trestním řízení? (má odpověď je ANO)

6) lze vedle odpovědnosti kapitána uvažovat i odpovědnosti F/O, který plnil příkazy kapitána, které mohou být shledány jako protiprávní? (má odpověď je ANO)

Příspěvek už poměrně nabobtnal, a to se celé věci jen okrajově dotkl a neřekl ani vše základní, dnes tedy na tomto místě příspěvek ukončím.

Hezké a bezpečné létání všem!

Odpovědět

RE: Názor

06.08.2020 v 20:35 V

Jako profesionální pilot s Vaším překladem zprávy ÚZPLN do češtiny a Vašimi závěry naprosto souhlasím. Jednoznačně došlo k hrubému porušení předpisů a ohrožení životů cestujících, ostatního leteckého provozu a majetku a životů na zemi. Rovněž se domnívám, že čin pana kapitána je možné klasifikovat jako úmyslné obecné ohrožení. O motivech jeho chování polemizovat nebudu. Souhlasím se závěry ÚZPLN, zejména co se týče doporučení provést u kapitána psychologické vyšetření.

Neodpustím si poznámku na adresu pana Libora. Vaše závěry jsou naprosto mylné, s profesionální leteckou praxí neslučitelné, a úpřimně doufám, že létáte maximálně v křesle u PC. Nedovedu si představit, proč byste jinak obhajoval neobhájitelné počínání kapitána, potažmo společnosti Smartwings - bezpečnostní kultura společnosti, která umožňuje "ztrátu" záznamu CVR po tak závažném incidentu jako je vysazení pohonné jednotky, je velice mírně řečeno diskutabilní. Jedině snad, že byste měl osobní vazby na pana kapitána, případně společnost Smartwings. Nebo snad úsměvný pokus o trolling? Víc důvodů mě opravdu nenapadá. Samozřejmě se mnou nemusíte souhlasit a protobych Vám a všem dalším diskutujícím doporučil vynikající, nestrannou analýzu případu kapitánem & TRI, TRE Boeingu 737.

https://www.youtube.com/watch?v=0ga8UFy1M04

 

Odpovědět

RE: Názor

06.08.2020 v 20:59 TOM

Ahoj,

díky za velmi zajímavý právní pohled na věc. Co se týká F/O, tak co měl správně dělat, když kapitán je jeho nadřízeným? Ono to není jak někde v kanceláři kde šéfovi řekneš takhle ne a jdeš domů....Tady jseš v kokpitu, je zde mimořádná situace a do toho by se měli ti 2 vepředu "porvat".... To by mohlo být ještě víc nebezpečné. Stejně jako ignorování příkazu kapitána. Pokud měl F/O nějaké pochybení, tak podle mě - selským rozumem měl po přistání ohlásit incident a požadovat zajištění CVR. Ale lidsky chápu že tak neudělal.

Pokud tu je někde kdo má ATPL, jak to je s postupy když kapitán dělá něco co se F/O nelíbí.... Obávám se, že to asi nebude nikde řešeno, neboť se nepředpokládá takové selhání velitele letu....

Odpovědět

RE: RE: Názor

07.08.2020 v 7:39 Jan

ATPL nemám. Tady mně ale bez dlouhého rozmýšlení napadá, že mohl (a měl!) radiem o situaci informovat řízení provozu. "Vypadl nám jeden mnotor, pokračujeme dle letového plánu s úmyslem přistát na LKPR". Popřípadě doplnit "na základě rozhodnutí PIC".  Žádná vzpoura, žádné praní. Kdyby to už bylo takhle v éteru, tak by pak třeba i PIC přeci jenom jednal jinak. PIC a F/O by se sice už tak jako tak nekamarádili, ale F/O by touto let neohrožující iniciativou prokázal odpovídající míru zodpovědnosti. Ne vždy je správné to nejpohodlnější a nekonfliktní řešení - držet hubu a krok, nevidět, neslyšet, neřešit. To se ale týká mentality celé společnosti obecně. Taky by mě lákalo říct "ale lidsky chápu, že...". Je to ale nebezpečné. Úplně stejně pak máme tedenci omlouvat členství v KSČ, donášení STB a spoustu jiných špatných až nemorálních rozhodnutí (bál se o práci, živí rodinu...). Naše (stále ještě) deformovaná společnost se v tomto potřebuje změnit. Je důležité mít odvahu udělat správnou věc i když mě to může způsobit potíže. Měli bychom více vyzdvihovat případy, kdy se tak stalo a méně omlouvat selhání.

Odpovědět

RE: RE: Názor

07.08.2020 v 8:30 Tomas

ATPL takéto situácie nerieši.  Skôr sa prikláňam k možnosti obmedzenia kapitána na osobnej slobode zo strany F/O z dôvodu podozrenia spáchania trestného činu. F/O by mohol dokonca požiadať o súčinnosť buď cestujúcich alebo cabin crew. Predpisy trestného práva by v tomto prípade mohli byť použitíé subsidiárne, ale ako by to bolo v skutočnosti ťažko povedať kedˇže nariadenie o pravidlách lietania hovorí jasne. Za prevedenie letu zodpovedá veliteľ.

Odpovědět

RE: RE: RE: Názor

25.08.2020 v 9:09 Libor

Tak po tomto příspěvku již nemám problém napsat následující : 

Diskuse s hlupáky je zbytečná. A tahat do létání politiku, to je vrchol. Apropos - s jedním motorem běžícím ze dvou jsem odlétal dost velkou vzdálenost, nejdelší v rámci jednoho letu byla 950km. Tečka. Nemíním se více vyjadřovat k výplodům trollů. 

Pozdravení onomu diskutujícímu právníku, je to podobný vztah jako sesednutí si komise kolem zeleného stolu po použití zbraně. A každý je pak chytrý jako kukačky. Názor na důvod a vše co jsem uvedl si ponechávám, a věřím, že hlupákům jednou odzvoní. Na rozdíl od těch mlaďochů co zde plácají hlouposti, si já pamatuji a mám dost dlouhou praxi. Proti proudu jsem uměl jít i tehdy, kdy tito moudří čurali do plínek. 

 

Odpovědět

RE: RE: RE: RE: Názor

28.08.2020 v 15:26 Robil

Vážený pane Libore.. Takových, kteří se pyšní jaké mají zkušenosti, praxi a co jim dala vojna jsou plné hřbitovy. Bohužel často vezmou sebou i další. Nevím, jestli už vám neleze věk na mozek, ale proč tady vytahujete něco o mladých, trollech a podobné bludy? Odkud berete tu drzost, povyšovat se nad druhé jen proto, že máte jakousi "praxi" a věk? Copak to jsou nějaké záruky absolutní pravdy? Svoje svazarmovské móresy si laskavě vemte zpátky do jeskyně, doba je jinde. Za sebe jen doufám, že vás v tom letadle s touhle vaší "praxí" a "zkušenostmí" nepotkám někde na okruhu.

Odpovědět

RE: RE: RE: RE: RE: Názor

31.08.2020 v 15:46 Libor

Jistě vám neuniklo, že jsem diskutoval s jinými osobami a ne s Vámi. Ale budiž, odpovím. Já také doufám, že se s Vámi nepotkám na okruhu a ani na trase. Třeba kvůli tomu, že vím, jak odečíst úhel i při letu v relativní trase svírající malý úhel s poledníkem. Na napadání a nadávky jsem si již dávno zvykl nereagovat, a urážky od mladých zní jen jako řvaní paviánů na vedlejším stromě. Takže přeji pěkný let. Proti uvážlivým mladým letcům nic nemám, stejně jako proti slušným žákům, ani proti jiným kolegům, a je jedno zda "svazarmovským", pokračovákům, obchodním či vojenským, socialistickým, či kapitalistickým, za peníze nebo z radosti. Neuvedl jste jediný fakt, o kterém by se dalo diskutovat. Já si trvám na tom, že v rámci příčin je prvotní příčina vniku tohoto tématu špatný technický stav letadla tj. vliv nekvalitní práce techniků na zemi. Tečka. A trvám si na mém pohledu. A ničím se nepyšním, letec pane, pokud se něčím pyšní, tak ztrácí ostražitost. A to bývá nebezpečné. A pokud létáte, dávejte si pozor na prostory. 

Odpovědět

RE: RE: RE: RE: RE: RE: Názor

05.09.2020 v 23:13 Robil

Aha, tak vy tady ostatní účastníky diskuze, která je mimochodem veřejná, tudíž se do ní může zapojit každý, napadáte, že jsou hlupáci, trollové, ale vy "jste zvyklý na urážky nereagovat". Aha. Nevím v jaké souvislosti tady vytahujete odečítání úhlů, ale budiž, gratuluji k základním znalostem navigace. 

Dále vás cituji "Neuvedl jste jediný fakt, o kterém by se dalo diskutovat. Já si trvám na tom..." a tady v tomto souvětí, jste si sám odpověděl, proč jsem, podle vás, ve svém příspěvku žádný fakt neuvedl (což mimochodem není pravda, troufám si říct, že hned má druhá a i třetí věta se za fakt dá pokládat). S vámi totiž žádná diskuze není, viz. příspěvky nahoře, protože vy si trváte na svém. O tom diskuze není, milý pane.

Apropo, dle vaší logiky, když technici zanedbají údržbu letadla, načež vznikne závada, kterou se pilot rozhodne neřešit, případně řešit v rozporu s nařízením výrobce, předpisů, logickým myšlením, pak není pilot za takovéto rozhodnutí odpovědný? A pokud ano, co tady vůbec řešíte? Přispěvatelé nademnou a koneckonců i ÚZPLN vám napsali spoustu faktů, v čem PIC tohoto letu pochybil, vy stále melete o tom, jak jste zkušený, jak za to můžou technici a jak jste na jeden motor uletěl tolik a tolik kilometrů a tečka. To je mi opravdu diskuze, panečku.

Dále, cituji: "postihovat pilota za to, že řešil situaci, kterou ZAPŘÍČINIL JINÝ, a navíc, postihovat jej za to, že sám systém NEBYL SPRÁVNĚ NASTAVEN, je non lege."Troufám si říct, že většina závad bývá zapříčiněna "někým jiným", než pilotem. To znamená, že se pilot má úplně vykašlat na naučené a zavedené postupy, které bývají dost často z nějakého důvodu? Na co je pak tedy cvičíme. Pro případ, že si pilot sám omylem vypne motor?

A k věci. Kdybych pominul možnost vysazení i druhého motoru pak bych za sebe mohl říct, že z celé této události bych měl s letem na jeden motor jako takovým asi nejmenší problém. Avšak pouze v případě, že by si to PIC dokázal obhájit s důrazem na bezpečnost - tzn. paliva by pro takový let opravdu měl dostatek vč. rezervy a opravdu by si jej spočítal, celý tento plán by probrali s F/O, kterého by náležitě jako svého kolegu a jako PF respektoval, který by s tím souhlasil a nakonec by vše tak jak mají ohlásili ATC s tím, že mají v plánu pokračovat do Prahy a po přistání řádně zajistil CVR, tak jak má, neřeknu ani půl slova. Jenže tak to nefunguje a tak se tato událost neodehrála. A upřímně mě docela děsí představa, že bych se během nouzové situace někdy měl dohadovat se svým kolegou o tom, co budeme dělat. Protože přesně proto, ty nouzové postupy jsou a přesně proto se cvičí, aby v případě nejvyšší nouze každý už předem věděl, co dělat. A pro jistotu je vedle sedačky pilota QRH.

Odpovědět

RE: RE: RE: RE: RE: RE: RE: Názor

08.09.2020 v 18:51 Jaroslav

A o tomhle víte ? 

https://www.seznamzpravy.cz/clanek/pohroma-pro-boeing-sotva-vyresil-maxe-nasly-se-chyby-u-dreamlineru-118886#seq_no=5&dop_ab_variant=0&source=article-detail&dop_source_zone_name=zpravy.web.nextt.oart&dop_req_id=eh7nKhT3Jt8-202009081558

 

Firma, která nedodržuje ani vlastní výrobní normy ... ( jedná se o onen typ B 787 ). 

 

Odpovědět

A tomhle víte ?

09.09.2020 v 9:28 Emil

Ale to je naprosto skvělé, že FAA začíná zpět přebírat "kontrolní" aktivity, které, patrně neuváženě, předal výrobci ....

Teď čekám, že se dočtu, jak UCL začne přebírat zpět kontrolní činnosti na poli údržby letadel dopravců, které, patrně neuváženě, předal dopravaci ... protože najít v motoru špony a vyměnit jen filtr .... Nebo myslíte, že UCL začne na tomto "poli" konat až po vyšetření ? ... až mu to soudce "nařídí".... ?

Odpovědět

Low Cost

07.08.2020 v 21:11 Rudy

Low Cost je Low Cost!

Úspory nadřazené nad bezpečností. Těch odřených prdelí a hard landings včetně vypadnutých masek a zraněných PAX, letů na jeden PACK ve vyšších hladinách a vyjetí z dráhy oficiálně nebo zatajených už bylo hodně. Lidi přesto zajímá jen cena letenky a personál strach ze ztráty zaměstnání.  To je 21. století letectví u nás v ČR. Money talks Tečka! Létejte s nimi dál. Ti dva majitelé se můžou jen drze smát všem do očí a vsadím se, že o své penízky nepřijdou. Ještě jim přisypeme. 

Odpovědět

Analýza na youtube

20.08.2020 v 13:00 Josef

https://www.youtube.com/watch?v=0ga8UFy1M04

Odpovědět

RE: Analýza na youtube

03.09.2020 v 10:28 Jaroslav

Počkáme si, jak to dopadne, až to bude právoplatné a po zvážení soudů. 

Názorem pilota, který si musí přivydělávat prodejem triček Boeingu si dovolím pohrdnout.

Odpovědět

RE: RE: Analýza na youtube

03.09.2020 v 15:23 ferdo

Jasné, je to síce TRE a TRI na 738 ale v čase celosvetovej leteckej krízy predáva tričká takže jeho názor nie je zaujímavý :D OK

Odpovědět

...jiný příběh podobného přístupu PIC

11.09.2020 v 14:32 Ge

Přístupem a rozhodováním to může trochu podobné - prostě podcenění situace a pak svalování viny všude kolem

https://www.idnes.cz/technet/technika/19-srpna-1980-rijad-let-letecka-katastrofa-lockheed-l-1011-tristar-khowyter-curtis-sv-163-ohen-pozar.A200824_214521_tec_technika_mla

 

Odpovědět

Smart Wings -

03.10.2020 v 17:08 Libor

Vzhledem k tomu, že jsem již napsal co bylo potřebné, a že dále nebudu reagovat, dovolím si pouze přiložit tento link, ze kterého je zřejmé, jaká je nynější situace v letecké osobní dopravě. Mj. i o tomto jsem psal a měl na mysli ve svých příspěvcích, když jsem vzpomínal okolnosti a těžkosti mezinárodního podnikání letecké společnosti. 

https://www.lidovky.cz/byznys/doprava/rozvazim-ted-zeleninu-rika-stevard-piloti-a-letusky-se-na-doletne-rozlouci-v-rousce-a-s-hlavou-vzty.A201001_183433_ln-doprava_tesa

Všem slušným, poctivým i seriosním kolegům postižených událostmi, které nemusely být v nynějších státních neradostných číslech, kdyby o nich rozhodovaly osoby se znalostmi a zkušenostmi, a neuvolňovaly se opatření nad rozumnou mez, na přání řvounů a politiků, ale jen podle zásad potřebných opatření, ač třeba tvrdých, všem těm přeji pokud možno návrat do profese nebo alespoň uplatnění v blízkých činnostech. 

V letecké terminologii, sice jsme jako stát ztratili termikou šikovně získanou výšku, ale díváme se vzhůru. Postupy známe. Záložní plochy nám nevytýčili.

Mnoho štěstí, budeme jej všichni potřebovat.  

Odpovědět

ČSA k 24.2.2021

25.02.2021 v 10:04 Luboš

ČSA před krachem? Aerolinky oznámily propouštění až všech svých lidí, státní pomoc nedostanou | Blesk.cz

https://1url.cz/lzmUU

Obdobný a rozsáhlejší článek na Extra.cz : 

https://1url.cz/YzmU7

Omlouvám se, že používám Blesk, ale je to tam v kostce všechno. A po určitém nahlédnutí do toho, jak to chodí v ČR a dopravě ( nejen letecké ), i jiných oborech, si dovolím tvrdit, že to, co jsem uváděl dříve a co nebylo některými bráno v potaz, je přímou příčinou stavu, kam situace dospěla. 

Nerespektování zákonitostí procesu se vždy vymstí, ať je to v dopravě, finančnictví, zdravotnictví, investicích či řízení procesů. Nerespektování zákonitostí slušnosti a mezilidského pochopení je však mnohem horší. 

A těm bijcům bych chtěl vzkázat jen jedno - ta vaše bažina je mnohem hlubší. 

Všem opravdovým fandům letectví, leteckého sportu, ušlechtilé činnosti i užitečné práce přeji, aby se mohli věnovat činnostem,která je baví a je potěšením a zůstávají u toho lidmi.  

 

Odpovědět

Uváděný čin není trestný, bude se prošetřovat přestupek.

12.10.2021 v 22:17 Luboš

Takže skoro 8 měsíců po mém posledním příspěvku a těch nadávkách od některých diskutujících jen konstatuji, že dle zprávy iRozhlas ze dne 12. října 2021 se dle hodnocení státního zástupce trestný čin nestal, a věc má v gesci nyní Úřad civilního letectví s kvalifikací podezření z přestupku. 

Osobně jsem přesvědčen, že bude prokázáno, že pilot zvážil dostatečně veškerá rizika, zabezpečil let dostatečně a provedl rozhodování s potřebnou obezřetností, ač si o tom někteří pisálkové (či kolegové letci) psali co chtěli. Fakta jsou fakta. 

link na zprávu : https://www.irozhlas.cz/zpravy-domov/smartwings-cimbala-urad-pro-civilni-letectvi_2110122124_pj

 

Stav ČSA a SmartWings, o kterém jsem psal v souvislosti s touto kauzou nekomentuji, a můžete si rozebrat, zda jsem náhodou neměl pravdu.  

Odpovědět

Přidat komentář