ÚZPLN vydal vyšetřovací zprávu o nehodě kluzáku VT 116

07.11.2023 24 příspěvků Tento článek je součástí seriálu Rozbory leteckých nehod

Na začátku srpna 2022 došlo k nehodě cvičného kluzáku, který při přiblížení na přistání přešel do vývrtky a pod velkým úhlem dopadl na pole s obilným porostem. Stalo se tak zhruba 315 metrů od přistávací plochy v Novém Městě nad Metují. Pilotka žákyně při letecké nehodě zahynula. Ústav pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod (ÚZPLN) vydal závěrečnou vyšetřovací zprávu.

Typ kluzáku VT 116, nikoli tento konkrétní, který v srpnu minulého roku během leteckého soustředění havaroval.
Typ kluzáku VT 116, nikoli tento konkrétní, který v srpnu minulého roku během leteckého soustředění havaroval. (Zdroj: Wikipedia)

Aeroklub Nové Město nad Metují organizoval ve zmíněný termín soustředění, kterého se účastnili také pilotní žáci. Pilotka 1. srpna odstartovala na kluzáku typu VT 116 v aerovleku. Podle vyjádření pilota vlečného letadla „ze začátku do cca 200 metrů vlála.“ 

Závěrečná vyšetřovací zpráva následně citovala instruktora pilotky, který uvedl, že s ní byl u větroně VT 116. Když do něj nastupovala, po psychické stránce byla podle instruktora v pořádku a vše probíhalo normálně. Let v aerovleku nevykazoval žádné známky chyb. Téměř do samotného přiblížení tak vše probíhalo, jak mělo. Kritická fáze letu přišla právě v poslední zatáčce, kde měla být pilotka ve výšce 100 až 150 metrů. 

Instruktor uvedl, že v tento moment svou žákyni instruoval k manévru provedení skluzu pro rychlou ztrátu výšky tak, aby přistávací plochu nepřelétla. Na tento pokyn nedostal žádnou odpověď, byť vysílačka byla funkční. Přišel tak další pokyn vrátit se do třetí, předposlední zatáčky a manévr zopakovat. Podle instruktora jej musela pilotka slyšet, protože provedla pokus o zatáčku, kdy následně letadlo přešlo do levotočivé vývrtky. V této chvíli pak zakřičel do vysílačky, ať potlačí a vývrtku vybere. 

Následně svědci pozorovali pokus o vybrání, kdy se zastavila rotace letounu a pokles přídě na zem, ovšem během tří vteřin letoun opět přešel do levotočivé vývrtky s následným nárazem. 

Zpráva také citovala svědky nehody, kteří byli v den incidentu na místě přítomni. Jeden z nich uvedl, že jako jeden z problémů viděl například v absenci vestavěné radiostanice a pilotka tak musela používat radiostanici ruční, což do jisté míry mohlo odvádět pozornost od pilotáže. 

ÚZPLN následně v dokumentu uvedl celkový nálet pilotky, který činil od zahájení praktického výcviku na typu L-13A 20 hodin a 56 minut. Deník samotného letounu neobsahoval od svého založení zápis od posádky o jakékoli závadě. V den nehody bylo polojasno až oblačno, místy přeháňky. 

Úřad zmínil závěry šetření. Jako jeden z kritických bodů se zdá být pilotčina prodleva s létáním na VT 116 více než 10 měsíců. Kluzák prošel pravidelnou roční prohlídkou 22. 4. 2022. Den před incidentem byly s kluzákem provedeny dva lety bez závad. 

Komise zmínila, že pracovala jak s písemnými, tak verbálními informacemi od svědků. Výpovědi se podle ní lišily protichůdnými, rozpornými až konfliktními informacemi, jejichž věrohodnost nebylo možné s určitostí prokázat. 

Jako finální příčinu ÚZPLN uvedl pád do vývrtky ze zatáčky o 360 stupňů, který nastal na pokyn instruktora pro úpravu výšky na přistání po čtvrté okruhové zatáčce. Pilotce se vývrtku vzhledem k malé výšce vybrat nepodařilo. Spolupůsobícími faktory byly rozdílná odezva na zásah pilotkou do podélného řízení kluzáku typu VT 116 na rozdíl od typu L-13A, na které prováděla převážnou část výcviku, a její přestávka mezi lety na typu kluzáku VT 116 byla delší než 10 měsíců. 

Mohlo by vás zajímat


Zkušenosti a doplnění našich čtenářů

Nehoda kluzáku VT 116

14.02.2024 v 9:13 Milan Hrdina

Kluzák VT 116 má natolik účinné brzdy, že při jejich úplném vysunutí i ve střemhlavém letu letoun nepřekročí rychlost 140 km/hod. Při znalosti této vlastnosti letounu nebylo zapotřebí provádět skluz, stačilo plně vysunout brzdy, potlačit, snížit výšku na optimum a standardně pokračovat v sestupu na přistání.

Letu zdar přeje Milan

Odpovědět

RE: Nehoda kluzáku VT 116

14.02.2024 v 13:01 M. Vrána

To patří k základním znalostem aerodynamiky a taky ke znalostem patřícím k přeškolení na typ. Bohužel na letištích lze potkat stále více mladých pilotů, kteří nejen, že (i) o aerodynamice nemají ani tušení, ale dokonce ani neví k čemu by jim takové znalosti byly. A tuto ignoraci dávají někteří zcela nepokrytě najevo. Mnozí žijí v představě, že když to budou potřebovat, tak si to přeci najdou na youtube! Ale na to bohužel není vždycky dost času.

(potkal jsem např. mladého ambiciozního motoráře, který vůbec netušil jak funguje karburátor a k čemu je taková věc vlastně dobrá).

 

Odpovědět

RE: RE: Nehoda kluzáku VT 116

14.02.2024 v 13:53 Jirka

Bohužel musím na základě vlastních zkušenosti s vámi souhlasit. Obecně technická znalost mladých lidí/pilotů je velice omezená. Několik příkladů z mé praxe, žák se kterým jsem létal CPL výcvik nepozná na jakou stranu má protočit vrtuli. Prý to nikdy v životě nedělal. Další mi tvrdil, že při pohledu na točící se větrnou elektrárnu nepozná z jakého směru vane vítr. Hlavně všechno rychle odlétat a hurá do velké dopravy. Tam takovýhle blbosti nebudu potřebovat......

Odpovědět

RE: RE: Nehoda kluzáku VT 116

14.02.2024 v 14:30 igi

to je ale vizitka leteckej skoly. Chapem ze skoly studentov potrebuju, ale toto nie je rychlokurz vysivania, tu ide o zivoty.

Odpovědět

RE: RE: RE: Nehoda kluzáku VT 116

14.02.2024 v 15:32 M.Vrána

Přístup ke studiu a základní znalosti - to není vizitka letecké školy, ale jen a pouze vizitka jednotlivého studenta. Kurz létání není povinná školní docházka, kterou musí přetrpět každý, zde se předpokládá, že účastníci jsou zodpovědní a chtějí se věci kolem létání co nejlépe naučit. Rovněž bych očekával, že mají nějaké základní znalosti na kterých se staví dál. Bohužel, často je to mylný předpoklad.

Potkat dnes studenta, který sedí a dělá si nákresy a poznámky, to je nemožné. Nanejvýš si výklad natáčí na mobil. Už to vidím, jak si to večer pouští, a "učí se" zíráním na obrazovku.

 

Odpovědět

RE: RE: RE: RE: Nehoda kluzáku VT 116

15.02.2024 v 9:23 igi

ja som sedel a robil si nakresy a poznamky ;)

samozrejme ze je to hlavne na studentovi a jeho studiu, ale skola a instruktor je tam na to, aby ho viedli a aby sledovali ako to zvlada. Na co by inak ta skola bola? Doma si urobim samostudium, dam si zopar samo-letov na simulatore a som pilot? To asi nie...

Je to aj o tom instruktorovi, ci to s tym studentom proste len co najrychlejsie odlieta, alebo ci s nim robi poctivo pripravu, dava mu otazky, po lete urobi debrifing apod. Ked student vidi ze instruktor sa bude pytat, tak sa aj nauci. Ked vidi ze staci len dojst na letisko, tak sa nic ucit nebude.

Odpovědět

RE: RE: RE: RE: Nehoda kluzáku VT 116

15.02.2024 v 9:57 Vaclav

Jo, to za nasich mladych let tohle nebyvalo. My se do skoly tesili, ucitele jsme ctili a meli same jednicky ;)

On se v sedesatkach asi nikdo z zaku nezramoval, co?

Ja kolem sebe vidim spoustu sikovnych a snazivych mladych...

(PS: Dneska v tech motorkach uz moc karburatoru nenajdete ;)

Odpovědět

RE: RE: RE: Nehoda kluzáku VT 116

15.02.2024 v 16:20 Jirka

Souhlasím s M.Vránou, je to hlavně jejich vizitka. Žádná škola tady není od toho aby budoucího obchodního pilota učila tak  triviální věc jako je princip fungování větrné elektrárny. Na druhou stranu, spousta škol nenechá ani žáky plnit letadlo palivem. To je také špatně.

Navíc fungování některých " profesionálních leteckých škol" je na samostatnou diskuzí. Bohužel dost často je to o tom, odlítat osnovu výcviku, udělat zkoušku dovednosti a utíkej na výběrko do letecké společnosti a tady se neukazuj. 

Odpovědět

RE: RE: RE: RE: Nehoda kluzáku VT 116

15.02.2024 v 21:44 Martin

Proč by mělo být špatně když žák netantuje letadlo? Jako pilot si musí být schopen říct kolik paliva potřebuje a musí si umět palivo zkontrolovat. Tankovat palivo nemusí, stejně jako po sobě nemusí nutně letadlo umít a dát do hangáru. V dopravě to taky nebude dělat a v komerční škole si to platí.

Když lítám v AK, tak si letadlo vytáhnu sám, natankuju i si ho po sobě zase uklidím. Tam je to normální. V komerční škole je to služba která je skryta v té vyšší ceně. Co se tankováním AVGASu žák naučí nového oproti tankování auta? Dopravě je bližší převzetí letadla, zadání požadovaného množství paliva a oleje a předání letadla po letu.

Odpovědět

RE: RE: RE: RE: RE: Nehoda kluzáku VT 116

16.02.2024 v 11:32 M.Vrána

Ale já Václave nemluvím o povinné škole, řeč je o naprosto dobrovolné zájmové činnosti v aeroklubu a o mladých lidech, kteří chtějí létat, ale ze školy nemají základní studijní návyky, ale často postrádají základní znalosti a zájem o jejich nabytí. Pokud se nechci nic moc učit, je vhodnější si najít jiného koníčka, než je létání.

Letadla na našich letištích jsou stále kupodivu plná karburátorů, ale zkusím se příště optat na vstřikovací systémy, třeba budu mile překvapen:-).

Jestli u vás je plno nadšených a vzdělaných studentů, tak je to jen dobře.  Snad jsem měl jen já smůlu na ty méně šikovné. Bohužel však slýchám podobné zkušenosti i od kamarádů z jiných letišť.

Odpovědět

RE: RE: RE: RE: RE: RE: Nehoda kluzáku VT 116

19.02.2024 v 9:35 Vaclav

Ja to schvalne nadnesl na tu skolni dochazku.

Jen jsem chtel rict ze kolem sebe (pri litani i v praci) vidim mezi mladymi oboji. I nadsene i line. A rekl bych, ze my meli podobny pomer lenochu a snazivych. A ze oni maji youtube a my nemeli? No a? Ja taky kouknu na youtube, kdyz jdu treba neco spravovat na aute, co jsem jeste zevnitr nevidel ;)

A pro letani nepotrebujes vic zajmu, nez pro jine zaliby (jako treba hokej, motokros nebo treba balet), pokud to chces delat poradne... ;)

Odpovědět

RE: RE: RE: RE: RE: Nehoda kluzáku VT 116

19.02.2024 v 18:30 JIrka

Jak žák zkontrolujete něco co ani neumí udělat? Navíc s velkou dopravou nemáte tak úplně pravdu. Na spoustě letišť, hlavně z důvodu odborů, palivář se vašeho letadla pomalu ani nedotkne. Připojí hadici na plnění a zbytek je na vás. 

Kontrola oleje,  to je další elementární věc.  Tyto věci prostě musím umět a znát jak na to na letadle na kterém létám.

 

Odpovědět

RE: RE: RE: RE: RE: RE: Nehoda kluzáku VT 116

19.02.2024 v 23:56 Martin

Pořád si myslím že plnění Cessny AVGASem žáka ničemu novému a důležitému pro budoucí kariéru nenaučí. Jak to zkontroluje? Jednoduše, změří že tam má paliva dost, že nemá usady v nádrži a taky sleduje že mu přijelo správný palivo (100LL a že je modrý). Tankování Cessny 150/152/172 se příliž neliší od tankování auta a to většinou i žáci komerčních škol zvládají ...

Olej si žák kontroluje sám a zapisuje to i do TLB včetně toho paliva co si také sám kontroluje. To co žák nedělá je dolévání oleje nebo tankování paliva. Požadavky jen předá provozním technikům. Minimálně tedy ve škole pro kterou létám.

Odpovědět

RE: RE: RE: RE: RE: RE: RE: Nehoda kluzáku VT 116

20.02.2024 v 14:32 M.Vrána

Tak třeba já si myslím, že by pilot měl umět plně zacházet s letadlem, které používá. Setkal jsem se několikrát s tím, že letadlo bylo po několika "uživatelích" s olejem na minimu, protože ho několik žáků před tím ani nenapadlo zkontrolovat, natož doplnit. Je hezké, že v komerční škole má k dispozici mechaniky - ale pak vychovává taková škola pouze piloty - zaměstnance. 

A co když se takovým pilotům létání tak zalíbí, že si půjčí Cessnu na výlet někam dál. A tam s hrůzou zjistí, že nemají palivo nebo, že jejich Continental spotřeboval  více oleje. Kde tam na cizím letišti, seženou mechanika, který doplní ten správný olej?

Samozřejmě, že na těchto úkonech nic není, ale je hloupé když je člověk dělá poprvé kdesi na cizím letišti, a neví třeba kde hledat tu měrku na olej, a mnozí ani netuší, kam by se ten olej měl naplnit.

Odpovědět

RE: RE: RE: RE: RE: RE: RE: RE: Nehoda kluzáku VT 116

20.02.2024 v 17:28 Jirka

Přesně jste to popsal.

Odpovědět

RE: RE: RE: RE: RE: RE: RE: RE: Nehoda kluzáku VT 116

22.02.2024 v 18:07 Martin

Jak jsem psal. Olej si měří vždy před letem a musí to i zapsat do TLB ("papírů") - používáme ty velké kam se píše jak olej tak palivo, takže měrku opravdu najdou.

Řeknu to takhle: lítam jak v komerční škole, tak v AK. V AK se každý rok stává že nám někdo to letadlo někdo olejem přelije. Typicky to neudělá žák, ale některý zkušenější kolega pamatující éru M337/M137 kde jako indikace přítomnosti oleje v letadle bylo "oblití" letadla kdy se letadlo samo pomocí oleje konzervovalo. Ve škole kde se o to starají technici se tohle neděje.

Otázka tedy zní co je lepší? V AK na to nejsou lidi, ale to že se o doplňování (měření si pořád dělá pilot sám před letem) stará kvalifikovaná osoba má minimálně výhodu v tom že tam nenalije zbytečně moc a že má přehled kolik který letadlo toho oleje sežere. Vy máte takový přehled u klubových letadel?

Odpovědět

nehoda VT 116

15.02.2024 v 9:51 sizifon

A to jí tam všichni plácali po zádech,jak je skvělá a nadaná. Nějak ale nerozumím informaci v dříve zveřejněném článku,že se připravovala na zkoušky na solo. Od kdy je ale VT 116 výcvikový větronˇ ?  To se létalo na Blaníku, potom se přeškolovalo na Orlíka. 

Odpovědět

RE: nehoda VT 116

15.02.2024 v 12:13 Emil

....připravovala na zkoušky na solo....

Dnes jsem o tom hovořil krátce s "insiderem" ...

Ta dívčina se přeškolila na Orlíka (t.zn. po pilotních zkouškách), t.zn. odlétala 3 starty a pak téměř po roce (t.zn. méně než rok) se znovu posadila do Orlíka, "někdo" ji nechal do Orlika sednout..... ? ..... K tomu Orlik nebyl vybyven stacionárním radiem, ale ručkou, t.zn. při ovládání klapek nebylo možné vysílat. Opravdu byla ve 4.zatáčce výše a ... pak už to popisuje zpráva.

S tím insiderem jsem se shodli, že plné brzdy by Orlíka "srazily dolů" v pohodě, rada ještě točit byla nešťastná .... a já si také myslím, že svoji úlohu hrálo také to, že se "doporučuje" s Orlikem sedat nejvíce na polovičních klapkách a někomu možná nedochází, že před podrovnáním je mohu plně vysunout a .. brzdit. 

 

Odpovědět

RE: RE: nehoda VT 116

16.02.2024 v 7:20 MJ

Popravde nerozumiem praxi niektorých (trúfnem si s prepáčením tvrdiť, že výlučne) českých aeroklubov preškolovať čerstvých pilotov, alebo ešte lepšie žiakov vo výcviku na VT-116. Orlík nie je ani vzdialene vhodný na základný výcvik (to, že sa to tvrdí v jeho dokumentácií a vývojových cieľoch treba brať v kontexte doby - jednalo sa o výcvik potenciálnych brancov, čím sa v dobách minulých zdôvodňovalo samotná podstata lietania v aerokluboch).

To však nie je žiadne tajomstvo, otázka znie - keď už niekto dostane takýto bláhový nápad preškolovať decká na 60-70 rokov starý vetroň s letovými vlastnosťami poplatnými dobe vyrobený z materiálov s vlastnosťami (v prípade nárazu) podobnými vaječnej škrupine na ktorom deformačnú zónu tvorí vlastný zadok a nohy, prečo na to úrad dá (pri schvaľovaní výcvikovej flotilo v ATO/DTO) pečiatku?

Obávam sa, že prvotnou pra-príčinou havárie je prístup "Za našich čias, keď nás na to preškolili, mohli sme byť radi, tak šúchajte nohami", prípadne "Vždy sa to robilo takto, takže to musí byť správne"...

Odpovědět

RE: RE: RE: nehoda VT 116

16.02.2024 v 20:03 Marek

Myslím, že to není česká specialita. Před pár lety hrdě zmiňoval i nějaký slovenský aeroklub, jak jeho žáci po přeškolení na sólo, létají sólo úlohy na VSO-10...

 Předpis to nazakazuje a ačkoliv si myslím, že je to proti směru evoluce (shrneme-li ty desítky let tvorby osnov), leckdo má jiný názor.

 Zaujal mě ovšem názor, zde podávaný velmi obecně, že lepší než využít skluz, je zvýšit rychlost. Skutečnost, že při 140 km/h a vysunutých brzdicích klapkách, bych s VT-116 letěl střemhlav, je velmi vzrušující! Rád si nechám vysvětlit:

- odkud pochází informace, že VT-116 s otevřenými brzd. klapkami nepřekročí rychlost 140 km/h

- od kdy je VT-116 letoun

- proč je lepší rozhodit si rychlostně ustálený sestup střemhlavým letem (jak je zde podsouváno), namísto skluzu

- proč se tedy tato technika nevyučuje a namísto toho se vyučuje skluz

- proč tuto skutečnost mezmiňuje letová příručka

 Na VT-116 mám nalétáno celkem málo, tak se rád dozvím něco nového, děkuji.

Odpovědět

RE: RE: nehoda VT 116

20.02.2024 v 20:00 Marek

Pane Emil, opravdu si myslíte, že ÚZPLN si spletl žákyni a pilotku?

 U VT-116 lze doporučit přivřít brzdy (s ohledem na jejich značnou účinnost) do vyrovnání.

 Tomu, kdo je plachtař, dochází především to, že vysunout před podrovnáním náhle plné brzdy je navzdory Vašemu suverénnímu tvrzení krok k pěknému průšvihu.

Odpovědět

RE: RE: RE: RE: nehoda VT 116

25.02.2024 v 20:47 Milan

Při přeškolování na VT 16/116 jsem od instruktora dostal mimo jiné informaci o účinnosti brzd a pak jsem si to při jednom z přeškolovacích letů na VT 16 vyzkoušel. Přiletěl jsem cca 200m před hranu letiště ve výšce 150 m, vysunul naplno brzdy a uvedl do střemhlavého. 140 to fakt nepřekročilo. Ve správném okamžiku jsem začal vybírat a vyšlo to přesně na plynulé vybrání, podrovnání, dosednutí a zastavení asi 250 m od začátku dráhy. To však bylo v roce 1980, kdy tyto mašiny byly ještě v kondici. Klíčem k úspěchu však byl správný okamžik začátku vybírání střemhlavého, což tady však prozrazovat raději nebudu, aby někoho tenhle extrém nenapadlo taky vyzkoušet.

Odpovědět

Diskuze

21.02.2024 v 17:14 Michael

Přečtěte si prosím závěrečnou zprávu UZPLN a nezanášejte do diskuze svoje omezený světonázory a bezhlavou kritiku mladších lidí jen proto, že ve světě, který jste pro ně vytvořili, vyrostli jinak, než vy o čtyřicet let dříve ve světě, který pro vás vytvořili zase vaši rodiče. ---Instruktor neuvážlivě napomohl vytvořit zbytečně komplikovaný podmínky pro nerozlítanou začínající pilotku, a to i proti dlouhodobýmu doporučení aeroklubu. Nezkušená pilotka pak pod jeho dohledem nedokázala vyřešit krizovou situaci. To se tam reálně píše a to je i jednim ze závěrů šetření UZPLN. Názor, že ke smrti mladýho člověka vedl jakejsi domnělej nezájem a mobily v učebnách, považuju přinejmenšim za dost nevkusnej...

Odpovědět

RE: Diskuze

23.02.2024 v 20:55 Yarda

Vzpomněl jsem si, kdysi jsem byl na věži, ve vzduchu jediný větroň (Blaník) na okruhu, nějak se mi nezdálo jak letí, sahal jsem po mikrofonu, ale napadlo mě, že tam sedí někdo kdo by si s tím měl umět poradit a když mu budu do toho kecat tak ho akorát rozptýlím. Dopadlo to tak, že při přistání zavadil křídlem o zem a udělal hodiny, snad letadlo ani nebylo poškozené. Co by se stalo, kdyby instruktor dívence do toho nekecal? Že by dívenka přistála až v půlce letiště?

Odpovědět

Přidat komentář