Nehodou Challengeru v Truckee se zabývala panelová diskuze NTSB

11.12.2023

V roce 2021 došlo k nehodě soukromého letounu Challenger 605 při přiblížení na letiště v Truckee. Dříve v tomto roce NTSB (Národní rada pro vyšetřování leteckých nehod ve Spojených státech) vydala vyšetřovací zprávu, v průběhu listopadu pak zasedli k panelové diskuzi pověření zástupci několika stran, kteří se zabývali detaily a poukázali na chyby posádky.

Stejný typ letadla (Challenger 605), který v roce 2021 havaroval v kalifornském Truckee.
Stejný typ letadla (Challenger 605), který v roce 2021 havaroval v kalifornském Truckee. (Zdroj: ktvu.com)

NTSB v průběhu listopadu zveřejnila videozáznam z diskuze o nehodě letounu Challenger 605 z roku 2021, který se pokoušel o přiblížení na přistání na kalifornském letišti Truckee-Tahoe. Při následné nehodě zemřela posádka, šest cestujících a dva psi.

Pravděpodobná příčina nehody byla v sprnu letošního roku uvedena jako kombinace nestabilizovaného přiblížení a špatného vyhodnocení situace. Při panelové diskuzi rozebrali přítomní událost krok za krokem, aby identifikovali klíčové problémy a navrhli způsoby, jak do budoucna podobným situacím zamezit. 

Debatu vedl člen správní rady NTSB Michael Graham. Mezi účastníky byli například také Stephen Stein, hlavní vyšetřovatel nehody v Truckee, Richard Meikle, výkonný viceprezident pro provoz a bezpečnost ve společnosti Flight Safety International nebo Scott Snow, vedoucí oddělení výcviku CAE Incorporated. Přítomni byli také  provozovatelé letadel Challenger.

Samotná diskuze začala stručným přehledem toho, co se 26. července v roce 2021 stalo. K nehodě došlo ve dne, ale viditelnost byla zhoršená kvůli lesním požárům. 

Podle zprávy NTSB letěli kapitán a první důstojník z Idaho do Truckee. Kapitán byl zaměstnán u společnosti Aeolus Air Charter, která byla provozovatelem spadlého letounu. Nedlouho před nehodou také u zaměstnavatele absolvoval opakovací školení. První důstojník byl smluvní pilot a školení neabsolvoval, bylo to také poprvé, co spolu oba letěli. 

Poslední minuty letu včetně vyznačení správného a špatného postupu (Zdroj: NTSB)

 

Příliš krátká dráha

Voice recorder v pilotní kabině zachytil celý průběh letu, diskuzi posádky a instruktáž k přímému přiblížení na dráhu 11. Zpráva NTSB uvedla, že většina letu probíhala bez problému až do klesání, kdy řízení letového provozu sdělilo posádce, aby očekávala přiblížení na dráhu 20. 

Kapitán byl pilotem, který letěl. První důstojník let monitoroval. Oba se shodli, že dráha 20 je pro Challenger při jeho přistávací hmotnosti příliš krátká. Vyšetřovací zpráva uvedla: "Místo toho, aby kapitán požádal ATC o přímé přiblížení na dráhu 11 (delší runway), řekl prvnímu důstojníkovi, že mohou provést přiblížení na dráhu 20 a následně provést manévr k přistání na runway 11 (circle-to-land). První důstojník tuto informaci předal řídícímu letového provozu, který postup schválil.

Situace se zhoršovala poté, co posádka neprovedla opakované přiblížení, jak postupy vyžadovaly, ale pokračovala v klesání k dráze 20. Piloti poté nedokázali dokončit manévr a letadlo narazilo do země kousek od přistávací dráhy. Po nárazu se letadlo rozlétlo na několik trosek a zachvátily jej plameny. 

Špatná komunikace a nepřevzetí iniciativy

Podle vyšetřovací zprávy byla jednou z příčin nehody špatná komunikace mezi oběma piloty. První důstojník poznamenal, že letadlo je příliš vysoko a letí příliš rychle. Řídící letového provozu také dal posádce pokyn k vyčkání, než dostane povolení k přiblížení. Kapitán tento pokyn ale plnil pomalu, do řízení se tak vložil první důstojník, který zahájil zatáčku a následně informoval ATC o tom, že krouží a jsou připraveni k dalším instrukcím.

Přibližně o 20 sekund později jim ATC povolil přiblížení. Předtím než první důstojník potvrdil povolení řídícím letového provozu, zeptal se kapitána, zda je připraven na přiblížení. Ten prohlásil, že ano. Letadlo však bylo stále příliš rychlé. První důstojník tak navrhl otočku o 360 stupňů, ale kapitán si nebyl vysoké rychlosti vědom a zahájil přiblížení.

Záznam komunikace posádky s ATC (Zdroj: Youtube | VASAviation)

Při zatáčce na finále byl letoun ještě necelé dva kilometry od místa, kde měl manévr zahájit. Oba piloti si také potvrdili nastavení klapek na 45 stupňů, ačkoliv postupy vyžadovaly nastavení na 30 stupňů. Rychlost letadla byla 162 uzlů, což je přibližně o 44 uzlů více než přistávací rychlost 118 uzlů, kterou posádka vypočítala a naplánovala na dřívější fázi letu. To se snažil vyřešit první důstojník, který kapitánovi sdělil: "Dostanu za vás rychlost pod kontrolou." První důstojník také několikrát požádal o převzetí řízení letadla, neboť dráhu a letiště viděl. Ale k předání nedošlo. Zanedlouho poté už letadlo narazilo do země a všichni na palubě zahynuli. 

Doporučení NTSB

Účastníci diskuze se zaměřili především na komunikaci, která by měla probíhat jinak. Zmínili, jak například správně předat řízení a co je potřeba udělat ještě před letem. Jako samozřejmost poté účastníci diskuze uvedli správné použití kontrolního seznamu před přibližíením i přistáním. To by se podle nich mělo vyučovat v letecké škole od prvního dne. Připomněli také pravidlo sterilního kokpitu při přiblížení a následném přistání, jde totiž o nejnáročnější část letu. 

Při nehodě v Truckee se druhý pilot zdráhal převzít řízení, když bylo zřejmé, že kapitán nemá letado pod kontrolou - například když bylo letadlo příliš rychlé. 

Zdroj článku: Flyingmag.com/NTSB

Mohlo by vás zajímat


Zkušenosti a doplnění našich čtenářů

Přidat komentář