Národní rada pro bezpečnost dopravy USA (NTSB) nedávno vydala závěrečnou zprávu k tragické nehodě letounu Embraer Phenom 300, ke které došlo 2. ledna 2023 krátce po vzletu z letiště Provo v americkém Utahu (KPVU). Vyšetřování nehody jasně ukázalo zásadní důležitost dodržování předepsaných postupů odmrazování a aktivace protiobledových systémů při provozu letadel za zimních podmínek.
Selhání pilota při odmrazování jako pravděpodobná příčina nehody
Podle závěrů NTSB bylo hlavní příčinou nehody selhání pilota, který zanedbal povinnost provést odmrazení letadla před vzletem v namrzajících povětrnostních podmínkách. Pilot, držitel osvědčení dopravního pilota (ATPL), při havárii bohužel zahynul a několik cestujících utrpělo zranění.
Vyšetřovatelé zjistili, že letoun Embraer Phenom 300 byl před odletem odstaven z vytápěného hangáru a následně doplněn palivem. Poté zůstal přibližně 40 minut stát ve venkovních podmínkách, vystaven mrazivé mlze, lehkému sněžení a teplotě kolem -1 °C bez jakéhokoli odmrazovacího zásahu. Tehdy bylo pozorováno, že se na horní ploše křídel nacházejí vodní kapky, což značí vysoké riziko námrazy. Svědci popsali, jak letadlo krátce po vzletu přešlo do vysokého úhlu náběhu (nose-up), prudce se stočilo doleva a dopadlo na zem jen několik desítek metrů od vzletové dráhy.
Protiobledový systém vypnutý po celou dobu letu
Z vyšetřovací zprávy dále vyplynulo, že byť byl palubní protiobledový systém krátce aktivován v rámci předletové kontroly, pilot jej vzápětí vypnul. Záznamy z palubního záznamníku hovorů v kokpitu (CVR) a letového zapisovače (FDR) jasně dokazují, že tento systém zůstal po celou dobu letu vypnutý. Přestože byl spínač systému nalezen po nehodě v poloze „zapnuto“, NTSB věří, že k jeho přemístění došlo až v důsledku nárazu. Tento rozpor jasně ukazuje na nutnost soustavného, důsledného používání protiobledových systémů v situacích se zvýšeným rizikem tvorby námrazy.
Technické parametry protiobledového systému Phenom 300
Letoun Embraer Phenom 300 disponuje vysoce účinným systémem ochrany proti obledění složeným z několika částí: vyhřívání vstupů motorů a tzv. systém WINGSTAB, který využívá stlačeného vzduchu k nafukování pryžových odmrazovacích nafukovacích bot (deicing boots) umístěných na křídlech a horizontálních ocasních plochách letadla. Podle manuálu výrobce (POH) je aktivace tohoto systému povinná vždy, pokud okolní teplota vzduchu dosahuje 10 °C a nižších hodnot a zároveň existuje viditelná vlhkost či jakákoli možnost vzniku námrazy.
Závěry vyšetřování upozornily na důležitost prevence námrazy před vzletem
Experti NTSB ve své zprávě konstatovali, že na draku a pohonných jednotkách letounu nebyly nalezeny mechanické závady ani technické anomálie. Na základě shromážděných důkazů se domnívají, že ledová vrstva na horních plochách křídel a ocasních částí letounu, která vznikla právě během oněch 40 minut čekání, způsobila krátce po odpoutání od země ztrátu vztlaku, aerodynamický pád a následnou ztrátu kontroly.
Doporučení pilotům: Důsledné dodržování postupů je klíčem k bezpečnosti
Havárie Embraeru Phenom 300 představuje varovnou připomínku kritické důležitosti respektovat předepsané postupy odmrazování a protiobledových opatření při provozu letadel za zimních nebo namrzajících podmínek. Piloti by vždy měli bezvýhradně dodržovat pokyny uvedené v provozní příručce letounu, zajistit důslednou kontrolu draku před vzletem a věnovat patřičnou pozornost přítomnosti námrazy.
Tento tragický případ nechť je nám všem připomínkou odpovědnosti, která nám leží na bedrech při každém letu. Jen důsledným dodržováním stanovených bezpečnostních procedur a pravidel můžeme podobným tragédiím v budoucnu předcházet.
Zdroje: AvWeb, NTSB
