Rozbory ÚZPLN: Skrytá hrozba

5. 6. 2016 Tento článek je součástí seriálu Rozbory leteckých nehod

Ústav pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod (ÚZPLN) došetřil loňské nouzové přistání Zlínu Z50 na karlovarském letišti. Odhalil celý řetězec událostí, na jehož počátku stálo hazardní chování při servisu motoru.

V srpnu minulého roku se akrobatický Zlín Z50 M s 50letým pilotem proháněl vzduchem na karlovarském nebi. V průběhu stoupání při jednom z letů mu však vysadil motor, po němž se letoun z výšky jednoho kilometru rychle snášel na ranvej mezionárodního letiště u Olšových Vrat (LKKV). Při klesání na travnatou dráhu 12 přeletěl rybník Krach, zavadil o letištní plot a měkce dosednul kousek před práh dráhy. Pilot se nezranil a na vyšetřovatele čekal úkol, který je zavedl až do nitra téměř 40letého stroje.

Příliš těžký kluzák

Blížící se závada motoru o sobě dopředu nedávala nijak znát. Už den před popisovaným incidentem, 21. srpna, odlétal pilot s náletem přesahujícím 475 hodin na stroji necelých 40 minut, když prováděl pilotáž s přetížením v rozmezí +6 až -4,5násobku zemské gravitace.


Zlín Z50 M po přistání v travním porostu vedle dráhy / Foto ÚZPLN

Následujícího dne opět usednul do kokpitu letounu k 25minutovému letu severně od karlovarského letiště, na němž posléze bezpečně přistál. Po krátké přestávce vzlétnul k druhému letu, tentokrát do prostoru CTR/TMA severozápadně od letiště. Po dvou až třech minutách stoupání do FL85 však došlo k vysazení motoru, právě když se letoun nacházel ve výšce 900 až 1 200 metrů nad zemí. Pilot zamířil zpět k letišti, v zápachu spáleného oleje v kabině se pokoušel motor znovu nastartovat, navzdory opakovaným pokusům se mu to však nepodařilo. O situaci informoval řídicí věž a přibližoval se na přistání na travnatou dráhu 12.

Ačkoli se mu výška pro let na letiště zdála zprvu dostatečná, letoun rychle klesal a hrozilo nebezpečí, že by nepřeletěl vzrostlý porost v oblasti před letištěm. Odchýlil se proto vlevo od osy dráhy a přeletěl rybník Krach nacházející se v blízkosti letiště. Při rychlosti 120 km/h mírně přítáhnul řízení, aby bezpečně přeletěl oplocení letiště. I přestože kovovou konstrukci nakonec lehce zasáhnul, na sestup letadla to nemělo vliv. Letoun přistál do prostoru před prahem dráhy 12 do vyššího travnatého porostu.

V samotném srdci

Kvalifikace pilota byla podle zjištění vyšetřovatelů ÚZPLN pro prováděný let dostatečná, stejně tak dokumenty letounu byly v pořádku. Od poslední roční prohlídky nebyly při jeho provozu zaznamenány jakékoli závady. Poslední údržba motoru proběhla v březnu téhož roku. V době události vanul severovýchodní vítr s rychlostí do 18 km/h. Nebyly to vnější okolnosti, které stály v pozadí incidentu.


Poškozený potah na spodní straně centroplánu / Foto ÚZPLN

Během přistání došlo k protržení potahu na spodní části trupu v centrální části letadla a několika dalším drobným mechanickým poškozením. Navzdory zápachu oleje v kokpitu v průběhu klesání nenalezli vyšetřovatelé při vnějším ohledání letounu žádné stopy po jeho úniku. Úkol, který před odborníky z ÚZPLN tedy ležel, byl zřejmý - zjistit, proč se motor uprostřed letu zastavil.

Díky téměř bezchybnému přistání měli vyšetřovatelé k dispozici motor ve stavu, při němž došlo k jeho zastavení. Na první „dotyk“ zjistili, že při manuálním protáčení vrtule se neprotáčí vačková hřídel motoru. 

„Po demontáži horního víka motoru bylo zjištěno poškození dvou zubů na náhonu hřídele vačky Sc3757. Po demontáži vačkové skříně bylo při ručním pokusu o otočení za hřídel zjištěno silné drhnutí s kovovým 'dorazem' tam i zpět,“ popisuje postup rozebírání motoru závěrečná zpráva. Po demontáži olejového čerpadla vyšetřovatelé nalezli ulomený zub hnaného kola Sc3755, který se vklínil mezi další zuby v čerpadle. Po odmontování čerpadla se pak vačková hřídel otáčela bez problémů.


Poškozené ozubené kolo Sc3755 / Foto ÚZPLN

Ulomený zub ve vratném olejovém čerpadle zablokoval pohyb svislého hřídele motoru, čímž došlo k přerušení pohonu vstřikovacího palivového čerpadla a ventilového rozvodu, které vedlo k zastavení motoru.

Na počátku příčin, které vedly k zastavení motoru, tak stál ulomený zub v olejovém čerpadle. Vyšetřovatelé proto potřebovali zjistit, z jakého důvodu k jeho ulomení došlo. Ozubené kolo proto poslali k podrobnému zkoumání do podniku LOM Praha.

Nesprávná údržba

„Ze závěrečné zprávy LOM Praha s.p. číslo 39/15/PJ vyplynulo, že příčinou ulomení zubu hnaného kola Sc3755 byl únavový lom iniciovaný z rýhy po nástroji při obrábění zubové mezery. K poškození ostatních dílů čerpadla došlo pravděpodobně až v důsledku poškození hnaného kola Sc3755,“ uvádí zpráva ÚZPLN.

Při vyšetřování dále vyšlo najevo, že číslo sestavy čerpadla je jiné, než které bylo namontováno na vačkovou skříň při předchozí generální opravě. Poškozené hnané kolo Sc3755 a sestava čerpadla v. č. 4 nebyly těmi díly, které byly na vačkovou skříň namontovány při poslední opravě motoru. 

Zpráva dále uvádí, že „z charakteru opotřebených zubů vyplývá, že ozubené kolo bylo cizím zásahem do čerpadla převráceno o 180°. Stopy opotřebení z provozu nese obvykle pouze jedna, záběrová strana zubů.“ Po vzoru pneumatik ojetých na jedné straně se tak „někdo“ rozhodl přetočit ozubené kolo a dále jej používat z opačné strany.

V průběhu provozu letounu tedy došlo k neautorizované výměně jeho olejového čerpadla, přičemž tento zásah se vyšetřovatelům nepodařilo dohledat v motorové knize. Větším problémem nicméně bylo přetočení ozubeného kola o 180° po jeho opotřebení a jeho další používání, což v kombinaci s rýhou způsobenou nástrojem při obrábění zubové mezery vedlo ke vzniku únavového lomu.

„K zastavení motoru za letu došlo z důvodu přerušení pohonu vstřikovacího palivového čerpadla a ventilového rozvodu,“ uzavírá zpráva. Právě ulomený zub v olejovém čerpadle zablokoval pohyb svislého hřídele motoru.

Vyšetřovatelé tak rozpletli celý řetězec událostí, který učinil z více než půltunového Zlína kluzák s velmi špatnými vlastnostmi. Bohužel se tím znovu po čase ukázalo, že při létání se těžce nevyplácí šetřit na nesprávných místech. A co hůř, sám pilot v tomto případě ani při motorové zkoušce nemohl zjistit, že mu v motoru de facto tiká „časovaná bomba“.

Kolik takových bomb asi tiká v letadlech někoho z nás?..

Létejme opatrně!

Závěrečnou zprávu z vyšetřování najdete na webu ÚZPLN!

Mohlo by vás zajímat


Zkušenosti a doplnění našich čtenářů

Přidat komentář