Rozbory ÚZPLN: Když (ne)dojde palivo

19. 11. 2016 15 příspěvků Tento článek je součástí seriálu Rozbory leteckých nehod

Letos v červenci přistál na letišti v Táboře nevšední pětimístný letoun na břicho a bez vysunutých klapek. Nikomu se nic nestalo, událost však vzbudila řadu otázek, které ÚZPLN nyní zodpověděl.

Devětačtyřicetiletý pilot letounu SIAI-Marchetti S.208 registrace OO-PLC přiletěl letos 18. července s dvěma osobami na palubě ze slovinské Portorože do Jindřichova Hradce. Odtud se rozhodl ještě s jednou z osob provést krátký let do prostoru Tábora.

Čtvrt hodiny po poledni odstartoval letoun z letiště LKJH směrem k letišti LKTA, přičemž nastoupal výšku 4 800 stop. Po devíti minutách se pilot na frekvenci Praha Information dotázal na frekvenci letiště v Táboře, kterou mu dispečer sdělil. Po dvou minutách se však ozvalo ve sluchátkách něco, co si nepřeje slyšet asi žádný řídicí. „Praha Information, OOPLC Declaring Emergency, provedu nouzové přistání do Tábora, ….“, přičemž konec zprávy nebyl podle zjištění pracovníků ÚZPLN čitelný. Dispečer FIC Praha zprávu potvrdil a informaci telefonem oznámil službě v Táboře.

Ze získaných radarových záznamů vyplynul následný průběh letu. Stroj se v postupném klesání blížil k táborskému aerodromu, stále však měl vzhledem ke vzdálenosti poměrně výrazný přebytek výšky. „Pilot přeletěl v klesání nad LKTA směrem na západ. Pak v malé výšce nad zemí provedl zatáčku do směru RWY 30. Podvozek ani vztlakové klapky nevysunul. Letoun s pracujícím motorem dosednul ‚na břicho‘. Ve výběhu došlo kontaktem se zemí k ohnutí listů vrtule a zastavení běžícího motoru,“ popisuje následnou událost hodnocenou jako vážný incident závěrečná zpráva.

Obě osoby na palubě odešly po svých a stroj vyjma poškozené vrtule neutrpěl žádné devastující škody. Vyšetřovatelé však před sebou měli úkol objasnit, proč se „nouzák“ navzdory poměrně příznivým okolnostem nepodařil ještě o něco lépe a proč k jeho provedení vůbec pilot přikročil.


Foto ÚZPLN

Zmatky s palivem

Vysvětlení svých kroků pochopitelně poskytl sám pilot letounu OO-PLC. „Motor během letu ztratil výkon. Nezdálo se mi to, a proto jsem požádal o kmitočet na LKTA. Zapnul jsem elektrické čerpadlo a přepínal jsem nádrže. Nejsem si ale jistý, zda jsem při přepnutí počkal dostatečně dlouho, a zda jsem vyzkoušel všechny. Myslím si, že jsem letěl na pravou nádrž, ale nejsem si jist. Během předchozího letu jsem se sice snažil ochuzovat směs, ale málo. Jakmile začaly potíže, ihned jsem nastavil páky přípusti a bohatosti ‚dopředu‘,“ vypověděl.

„K postupu v nouzové situaci pilot ve vysvětlení uvedl, že: ‚Motor stále neměl výkon, vyhlásil jsem Emergency, klesal, ale pod vlivem stresu jsem letiště z té polohy 2 km severozápadně LKTA přeletěl. Když jsem si všimnul, že jsem daleko, točil jsem zatáčku zpět ke dráze těsně nad zemí. Podvozek jsem nevysouval, protože jsem se obával, že nedoletím na dráhu, když motor nemá výkon. V tu chvíli jsem se obával, že se podvozek nestačí zcela vysunout, byl jsem po zatáčce hodně nízko nad zemí, bez vysunutých klapek a slyšel jsem signalizaci pádové rychlosti‘,“ vysvětloval pilot důvod svého počínání vyšetřovatelům.

Pracovníci ÚZPLN tedy stáli před úkolem objasnit, proč motor letounu neměl potřebný výkon, jak pilot popsal. „Podrobná prohlídka letounu byla zaměřena na zjištění množství paliva v nádržích, ověření funkce palivového kohoutu a funkce palivových čerpadel. Ze spodní výpustě na sběrné nádrži bylo vypuštěno cca 100 ml benzínu modré barvy. Při různých polohách palivového kohoutu z výpusti odkáplo neměřitelné množství benzínu, vždy cca několik kapek,“ stojí v závěrečné zprávě. Důvodem nepravidelného chodu motoru tedy bylo spotřebování téměř veškerého paliva v hlavních nádržích.

„Po zapnutí hlavního vypínače el. instalace a vypínače čerpadel byla poslechově ověřena činnost elektrických čerpadel. Palivová potrubí nebyla poškozena nebo rozpojena. Dále byla při zapnuté el. instalaci ověřena činnost měření paliva v okrajových nádržích. Zobrazovaná poloha ručiček palivoměrů kopírovala pohyb plováku v jednotlivých nádržích. V okrajových nádržích zůstalo nespotřebovaných cca 15 l paliva v každé okrajové nádrži. Palivo nebylo spotřebováno proto, že pilot nepřestavil palivový kohout do polohy pro čerpání z okrajových nádrží,“ doplňuje závěrečná zpráva.

Sám pilot k množství paliva v nádržích uvedl: „Po přistání na LKJH jsem se díval do nádrží. Stav naznačoval, že paliva je v obou nádržích dost a stačí to na rekreační let v trvání cca 10 minut. Před přistáním a také po vzletu z LKJH jsem viděl na palivoměru, že při přepnutí pravá-levá je v obou hlavních nádržích benzín.“

Pro poněkud nečekané rozuzlení nicméně našli vyšetřovatelé možné vysvětlení, spočívající v nedostatečné zkušenosti pilota s ovládáním letounu. Ten měl při svém celkovém náletu 84 hodin nalétáno na typu SIAI-Marchetti S.208 „pouhých“ 12 hodin.

Nedostatek zkušeností?

Z šetření ÚZPLN tak vyplynuly mj. následující závěry:

  • „pilot z hlediska dovednosti měl malé zkušenosti s létáním na typu SIAI-Marchetti S 208 a nesplňoval požadavek na nedávnou praxi pro let s cestujícími jako velící pilot,
  • pilot neznal spotřebu paliva a spolehl se na svůj odhad podle indikace na ukazateli palivoměru,
  • během vodorovného letu nevyčerpal palivo z okrajových nádrží,
  • z rozboru záznamu polohových dat a činnosti pilota a technické prohlídky vyplývá, že za letu pravděpodobně došlo k poklesu použitelné zásoby paliva v hlavních nádržích téměř na hranici nevyčerpatelného zbytku,
  • nedostatečná dodávka paliva do motoru měla za důsledek projev nepravidelného chodu a poklesu výkonu motoru,
  • pilot proto na provozním kmitočtu FIC Praha vyslal nestandardní zprávu o nouzové situaci bez oznámení její povahy a rozhodl se pro přistání na LKTA,
  • při klesání pod vlivem stresu přeletěl plochu letiště,
  • v malé výšce nad zemí se rozhodl co nejdéle udržet potřebnou rychlost, proto nevysunul podvozek ani vztlakové klapky,
  • dosednul na travnatou RWY se zasunutým podvozkem a otáčející se vrtule byla poškozena nárazy do země.

Příčinou bylo pochybení pilota při určení použitelného paliva v nádržích v křídle pro dokončení plánovaného letu. Spolupůsobícím faktorem byla malá zkušenost pilota s létáním na předmětném typu letounu.“

Je až s podivem, kolik incidentů a nehod spojených s vysazením motoru nastane v důsledku vyčerpání využitelného paliva. Zde byla situace ještě poněkud složitější, ale přesto si dovolím vyslovit obecné doporučení. Nevím, jaká je vaše zkušenost, ale za sebe mohu říci, že jsem – v mém případě u Cessen 150, 152 či 172 – snad nenarazil na nevěrohodnější a poruchovější přístroj než právě palivoměr. Vyškolen touto skutečností, doporučuji množství paliva, pokud to jde, určovat před letem kontrolou fyzického množství v nádrži, a to nejlépe certifikovanou měrkou. Podle oka určíte tak maximálně nádrže úplně plné či naopak úplně prázdné. Určovat prostým pohledem do nádrže výdrž letounu je na můj vkus až příliš troufalé. A řada těch, kdo se spoléhali výhradně na údaje palivoměrů, skončila předčasně kdesi v poli.

Létejme opatrně!

Závěrečnou zprávu z vyšetřování najdete na webu ÚZPLN!

Mohlo by vás zajímat


Zkušenosti a doplnění našich čtenářů

Příčina...

20. 11. 2016 v 9:54 Ivan

Jedná se typický případ nezodpovědnosti a ignorování základních pravidel bezpečnosti. Nalétaných 12 hodin na typu by mělo být zcela dostačující zkušenosíi pro provedení daného letu, ale ve zprávě UZPLN se také hovoří o tom, že pilot nijak nedoložil přeškolení na tento typ letounu. Takže je otázka, do jaké míry byl seznámen s jeho správnou obsluhou. A ještě jedna poznámka - před daným letem nabízel na Aerowebu výlet do Chorvatska s tímto letounem za podíl na nákladech, ačkoliv nesplnoval požadavek pro let s dalšími osobami na palubě....

Odpovědět

neuvěřitelný

20. 11. 2016 v 15:55 Petr

Ten pán, co seděl za berany by měl okamžitě odevzdat pilotní průkaz a v budoucnosti se letadlům vyhýbat.Bylo by zajímavé se dozvědět, kde se učil létat..a ještě měl tu drzost nabízet letecké výlety!

Odpovědět

cestujúci na palube/preškolenie na typ

20. 11. 2016 v 16:22 m

....nesplňoval požadavek na nedávnou praxi pro let s cestujícími jako velící pilot.... Myslí sa tým pravidlo 90 dní, t.j. 3 samostatné štarty za posledných 90 dní v rámci SEP(L), JAR-FCL 1.026-? Zo správy: V období od 28.6.2015 do 16.7.2016 podle záznamů v zápisníku letů neuskutečnil žádný let. Pilot uvedl, že přeškolení na typ Marchetti S 208 provedl v roce 2015v Belgii. Není to doloženo žádným záznamem. V roce 2016 uskutečnil pouze lety s dalšími osobami na palubě ve dnech 16.–18. 7. Nalétal celkem 5 h 36 min,pouze na letounu OO-PLC. Téma preškolenie:vie niekto ktorý predpis /v rámci EASA legislatívy/ určuje čo a v akom rozsahu je obsahom preškolenia na typ?

Odpovědět

Trochu sebekritiky a nebýt zlí...

20. 11. 2016 v 16:52 Jarda

No musím se také zapojit do Vaší diskuze,zdá se mě pánové že se tady trochu předvádíte,každý chybuje jsme jen lidé,ale vy jste nejspíše dokonalost sama...Myslím si že je hlavně důležité že se nikomu nic nestalo a pilot už si tuto zkušenost velmi dobře zapamatuje.Každý by si měl zamést před vlastním prahem a ne soudit.Létání je krásná věc a každý chybujeme a vy nejste vyjímkou,tak trochu tolerance by bylo na místě.Tento případ ať je ponaučením pro ostatní a všem přeji krásné zážitky v létání a každé vydařené přistání.Také se říká že přistání kde člověk odejde po vlastních je dobré.:-)

Odpovědět

Příčina

20. 11. 2016 v 16:55 Ondra

Příkré hodnocení Petře. Já bych tomu "pánovi, který seděl za berany", spíše poděkoval za poučení, které jsem si nemusel vyzkoušet na vlastní "kůži"...

Odpovědět

zkušenosti

21. 11. 2016 v 9:29 showpilot

Trochu odbočím od tématu, piloti vrtulníku,ktěří byli nasazováni do vietnamu, měli celkový nálet cca 8h, když zvládli viset a přistát. Myslíte že byli "připraveni" ? Chtěl jsem říci, že počet hodin není až tak rozhodující, záleží na přístupu pilota, jak moc se chová zodpovědně, to je myslím to nejdůležitější, dobrá škola by měl být základ jak již zde někdo zmínil.

Odpovědět

preskolenie

21. 11. 2016 v 10:06 Tomas

Ale ziadne pravidlo preskolenie na typ nepredpisuje. Vy ste podla preukazu PPL pilot lietadiel do 5000kg. De jure to znamena ze ked vam niekto ukaze na dane lietadlo mali by ste s nim odletiet. O preskolovani sa nikde nepise. Preskolenie o vnutornych smerniciach. Niekde sa preskoluje sposobom ked pristanete tak ste preskoleny. A inde zase lietate 2 hodiny.

Odpovědět

RE: preskolenie

21. 11. 2016 v 11:29 pavel

Pane kolego, prostudujte si GM1 FCL.700, kde se uvádějí veškeré okolnosti, za kterých se vyžaduje rozdílový výcvik v rámci třídní kvalifikace.....

Odpovědět

RE: RE: preskolenie

21. 11. 2016 v 12:10 Tomas

(a) Rozdílový výcvik vyžaduje osvojení si dodatečných znalostí a dodatečný výcvik na příslušném výcvikovém zařízení nebo letadle. (b) Seznamovací výcvik vyžaduje osvojení si dodatečných znalostí. O tom kto to ma robit a ako dlho sa tam nikde nepise. Jedine pri vrtulnikoch je predpisany cas straveny v masine aj to podla zlozitosti. Co sa tyka lietadiel je tam predpisane co si ma pilot vsetko nastudovat. to si moze aj z prirucky. O tom kolko casu ma stravit v lieadle sa tam nic nehovori.

Odpovědět

RE: Trochu sebekritiky a nebýt zlí...

22. 11. 2016 v 10:30 Laco

Súhlasím s Jardou, že nikto nie je dokonalý a aj ďaleko skusenejším pilotom sa može stať neikedy banálna chyba. Alebo že vás prekvapí, technická "nedokonalosť" zariadenia, od ktorého ituitívne čakáte, že sa bude chovať automaticky. Ja myslím, že každý pilot, ktorý dokáže pristáť bezpečne je dobrý pilot, či už si problém zapríčinil sám, alebo nie. Práve krízové situácie "vybrúsia" pilota k spoľahlivosti. a nie len jeho.

Odpovědět

Trochu OT

22. 11. 2016 v 14:06 Novák

Ani s autem nejezdím pod 1/4 nádrže. U letadla by mě ani nenapadlo vůbec někam letět, natož když nemusím. Už několik let je snad každá druhá nehoda o vyčerpání paliva za letu. Tak bych ani nerozváděl takové složitosti, jako podmínky přeškolení nebo nepřeškolení na typ a zamyslel bych se spíš nad základními návyky pilotů. Nebo spíš zlozvyky?

Odpovědět

trochu nadhledu

22. 11. 2016 v 19:03 Tomáš

pánové, myslím si, že dotyčný pilot se tímto letem už přeškolil a vyškolil. Teď jde jen o to, aby ostatní onu lekci neopakovali také a pamatovali si ji. Nic víc, nic míň. A soudit ho nemám právo.

Odpovědět

Praxe

23. 11. 2016 v 17:27 Martin

Nutno podotknout, že ne vždy stojí letadlo na stojánce natolik vodorovně, aby se dalo spolehnout na měrky, vložené v místě hrdla. Stejně tak ne na každém letišti lze tankovat a mít tak vždycky plné nádrže.

Odpovědět

Praxe

23. 11. 2016 v 21:19 Ondra

Bez ohledu na "zázemí" letiště a vodorovnost plochy, je vše v zodpovědnosti pilota. Tady prostě není žádná výmluva. S tímto vědomím usedá asi většina pilotů do svých stojů. Jsem rád,že tento "případ" dopadl ralativně dobře a nedošlo k újmě na zdraví. Vůbec pilota nekritizuji - chybu udělá každý pilot... dříve, nebo později.

Odpovědět

RE: zkušenosti

25. 11. 2016 v 22:18 Petr

"piloti vrtulníku,ktěří byli nasazováni do vietnamu, měli celkový nálet cca 8h, když zvládli viset a přistát." No, možná měli 8 hodin když zvládli viset a přistát, ale rozhodně s tímto "náletem" nebyli nasazováni do Vietnamu...

Odpovědět

Přidat komentář