Rozbory ÚZPLN: Nehoda výsadkové Cessny 182

3. července 2021 zaznamenal Ústav pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod (ÚZPLN) oznámení od krajského záchranného koordinačního střediska o letecké nehodě letounu Cessna 182 A registrace HA-SKG. Nehoda se stala kolem poledne při vzletu letounu z letiště Zábřeh za účelem provedení tandemových výsadků. Na palubě byli kromě pilota dva tandemoví piloti a jejich dva klienti.

Interiér Cessny byl upraven v souladu s příručkou provozovatele tak, aby odpovídal provozování výsadkové činnosti – z letounu byly proto demontovány všechny sedačky kromě sedačky pilota.

Během kritického letu seděl jeden tandemový pilot zády ke směru letu na podlaze letadla za sedačkou pilota. Druhý tandemový pilot seděl v přední části kabiny, zhruba na úrovni pilota, zády ke směru letu. Oba klienti byli připoutáni padákovými popruhy ke svým tandemovým pilotům. Oba tandemoví piloti měli několikaleté praktické zkušenosti s tímto způsobem výsadků a oba jejich klienti dostali seskok jako dárek.

Během vzletu došlo ve stoupání ve výšce cca 20 metrů nad terénem k přechodu letounu do klesání. V tomto klesání Cessna narazila pod malým úhlem do země.

Letoun byl během nehody zcela zničen. Jeho trosky otočené na záda do protisměru směru vzletu byly na jednom místě. Motor, který byl vytržen ze svého lože, ležel na spodní straně pravé poloviny křídla. Další škody do vydání závěrečné zprávy nebyly hlášeny.

Pilot utrpěl těžké zranění. Tři osoby byly převezeny z místa nehody do nemocnice k vyšetření a následné hospitalizaci. Jedna osoba byla ošetřena na místě lékařem zdravotnické záchranné služby.

Velitelem letadla byl velmi zkušený pilot

Vyšetřování nehody se ujala v souladu s platnou legislativou komise ÚZPLN. Pro účely vyšetřování letecké nehody a souvisejících okolností bylo využito výpovědi pilota, účastníků tandemových seskoků, svědků události, kamerového záznamu provozovatele letiště, videozáznamu svědka, videozáznamu tandemového pilota, vyhodnoceného záznamu GPS pilota a zápisů z deníku Zábřeh RADIO.

Vyšetřovatelé ÚZPLN zjistili, že velitelem kritického letu byl zkušený pilot, jenž byl tou dobou držitelem platné licence ATPL(A) vydané Irish Aviation Authority a mimo jiné disponoval také zkušenostmi s vícemotorovými letouny i lety dle pravidel IFR. Pilot profesně působil u irského provozovatele obchodní letecké dopravy. Jeho celkový nálet byl v době letecké nehody 15 586 hodin a během letecké kariéry měl mimo jiné možnost získat bohaté zkušenosti s výsadkovou činností z letounů C172, C182, L60, AN2 a L410.

Rozbor ÚZPLN dále uvádí následující informace o pilotově kvalifikaci: „Měl platný průkaz způsobilosti vydaný Úřadem civilního letectví ČR pouze s kvalifikací kluzák/sailplane a TMG (Turistický motorový kluzák). Měl v neplatné licenci (platnost do 9. prosince 2014) vydané Úřadem civilního letectví ČR zapsanou kvalifikaci PAR (paravýsadky). Měl platné osvědčení o zdravotní způsobilosti.“

V souladu s mezinárodními standardy byla o nehodě zaslána notifikace na Air Accident Investigation Unit Ireland vzhledem k tomu, že pilot měl licenci vydanou irským úřadem civilního letectví.

Neadekvátní rozložení pozornosti v hlavní roli

Pilot dle své výpovědi zahájil toho dne provoz v ranních hodinách potom, co provedl předletovou přehlídku a natankoval letoun. Před kritickým letem provedl pět letů bez komplikací a před šestým (kritickým) letem bylo v nádržích dle pilotova vyjádření přes 70 litrů paliva.

Počasí na letišti bylo letové – jasno, dohlednost více než 10 km, vítr severních směrů o rychlosti zhruba 5 m/s. U letadla provedli tandemoví piloti s klienty nácvik výsadku a jejich nástup na palubu proběhl zcela standardně. Potom, co pilot obdržel potvrzení od tandem pilotů, že jsou připraveni, nastartoval a pojížděl na vyčkávací místo dráhy 28. Následně provedl standardní úkony před vzletem včetně zavření vysazovacích dveří.

Rozjezd ke vzletu proběhl bez problémů. Pilot během rozjezdu vylučoval boční vítr zprava a po odpoutání provedl rozlet na stoupací rychlost. Následně byl letoun převeden do stoupání při rychlosti 90 mph. Po přeletu prahu dráhy ve výšce zhruba 20 metrů nad terénem hodlal pilot přesunout ovladač klapek do polohy zasunuto.

Pilot situaci bezprostředně před nehodou popsal ve své výpovědi následovně: „Páka nešla přesunout do polohy zasunuto. Na okamžik jsem se podíval na páku ovladače klapek, která je umístěna na podlaze letounu, abych zjistil, proč se páka ovládání zasekla. Když jsem se podíval zpět, letadlo bylo velmi nízko nad zemí s pravým náklonem. Okamžitě jsem se snažil přitáhnout a vyrovnat náklon, ale vzápětí došlo ke kontaktu letounu se zemí. Letadlo se zarylo vrtulí do země a prudce snižovalo rychlost. Poté došlo k překlopení letounu na střechu a okamžitému zastavení.“

Ze všech míst, kde seděli během vzletu parašutisti, byl výhled z kabiny letadla značně omezený, tudíž nebyli schopní včas identifikovat blížící se nebezpečí a upozornit pilota.

Celé osazenstvo letounu opustilo kabinu svými silami a pilot se následně přesvědčil, že jsou všichni bezpečně mimo letoun. „Z mého pohledu k letecké nehodě došlo přechodem letounu ze stoupání do sestupného letu při přenesení pozornosti na páku ovládání vztlakových klapek. Při předchozích čtyřech letech byla manipulace s klapkami bez problémů,“ uvedl pilot na závěr své výpovědi.

Rozbor kamerového záznamu provozovatele letiště, videozáznamu svědka, videozáznamu tandemového pilota a vyhodnoceného záznamu GPS pilota nasvědčuje pravdivosti pilotových tvrzení.

Komplikace během sdílení informací mezi pověřeným lékařem a ÚZPLN

V průběhu vyšetřování letecké nehody bylo též zjištěno, že pilot byl po nehodě transportován do Fakultní nemocnice Ostrava, kde byl týden hospitalizován. 2. srpna 2021, tedy skoro měsíc po nehodě, pilot navštívil ordinaci pověřeného leteckého lékaře a byl jím vyšetřen.

Pověřený lékař pilota uznal zdravotně způsobilým k létání. Komise ÚZPLN oslovila dotyčného lékaře s následujícími dotazy, které se týkaly zdravotní způsobilosti pilota k provádění jeho letecké činnosti:

• Zda pilot oznámil lékaři tuto leteckou nehodu v souvislosti s jeho zraněním utrpěným při ní a jeho následnou několikadenní hospitalizací v nemocnici?
• Kdy pilot tuto skutečnost lékaři nahlásil?
• Jaká byla lékařova činnost pro ověření zdravotní způsobilosti pilota?

Komise ÚZPLN se však v rozporu s Nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 996/2010 vyžádaných informací nedočkala.

„K udržení určité míry bezpečnosti leteckého provozu jsou důležité i informace o zdravotním stavu členů letových posádek. V tomto případě, kdy průkaz způsobilosti letové posádky je vydán v jiném státě než průkaz zdravotní způsobilosti, je pravděpodobnost, že se letecký úřad vydávající průkaz způsobilosti letové posádky ani letecký provozovatel dotyčného nemusí o zdravotním stavu dotyčného člena posádky dozvědět. Následně tento může provádět leteckou činnost i se svou zdravotní indispozicí,“ uvádí ÚZPLN v závěrečné zprávě.

V reakci na vzniklou situaci ÚZPLN navrhlo doplnit do ICAO Annex 13 dodatek B, aby stát události letecké nehody tuto událost oznámil i státu, ve kterém byla vystavena licence člena letové posádky. Dále ÚZPLN doporučilo Úřadu civilního letectví jakožto organizaci vydávající pověření k výkonu činnosti leteckých lékařů provést seznámení dotyčného lékaře s legislativními požadavky nařízení 996/2010.