Rozbory ÚZPLN: Rozdíl paliva v nádržích

30.06.2021 20 příspěvků Tento článek je součástí seriálu Rozbory leteckých nehod

ÚZPLN vydal závěrečnou zprávu k letecké nehodě ze září loňského roku, kdy havarovalo na poli zhruba jeden kilometr východně od Rokycan ultralehké Super Echo.

Pilot přijel na letiště Příbram společně se svým kamarádem a hodlali provést rekreační navigační let. Pilot převzal od provozovatele ultralehký letoun typu Tecnam P92 Echo Super bez zjištěných závad. Následně naplánoval navigační let a prostudoval si stav počasí. Po doplnění paliva a změření hladin měrkou byl pilot informován, že je v každé nádrži cca 21 litrů benzinu, což odpovídá zhruba 2 hodinám a 30 minutám letu. Plánovaný let byl i s mezipřistáním asi na 1 hodinu 30 minut letového času.

Let z Příbrami na SLZ plochu Buranos Aires (LKBURA) proběhl bez problémů. Po mezipřistání na ploše LKBURA a návštěvě přátel zamýšleli oba muži pokračovat v letu po plánované trati proti proudu Berounky, dále východně Plzně a přes Rožmitál pod Třemšínem zpět na letiště Příbram.

V blízkosti obce Zbiroh na 2 500 stopách altitude pilot údajně zaregistroval narůstající rozdíl v údajích množství paliva v levé a pravé nádrži. Situaci se pokoušel řešit manévrem pro srovnání množství paliva v nádržích, následně pak i zavřením přívodu paliva z nádrže, kterou označil za téměř prázdnou. Následně se rozhodl pro přistání na nejbližším letišti, kterým byly Rokycany.

Po chvíli však začal motor znatelně ztrácet výkon a nereagoval na pohyb plynové páky, načež se pilot rozhodl provést nouzové přistání do terénu. Během přiblížení na vybranou plochu se motor zcela zastavil. Letoun přelétl vedení vysokého napětí a následně došlo k tvrdému dosednutí na čerstvě podmítnutém poli s následným převrácením letounu na záda.

UL letoun po nouzovém přistání / Foto Uzpln.cz

Traktorista, jenž přihlížel nehodě, pomohl pilotovi opustit letoun a společně vyprostili i cestujícího, který byl v bezvědomí. Cestující byl po resuscitaci letecky transportován do nemocnice, kde bohužel svým zraněním podlehl. Pilot utrpěl lehká zranění. Na letounu došlo k poškození velkého rozsahu.

Sranda na letišti

Šetření události zahájila komise Letecké amatérské asociace ČR, na základě informace o úmrtí osoby na palubě na následky zranění při této události převzal šetření ÚZPLN. Vyšetřování vycházelo mimo jiné z monitorovacího systému Target Trace, z odborných expertíz, z důkazů nalezených na troskách letounu, z výsledků podrobné prohlídky místa nehody či výpovědí očitých svědků. Zásadní však byla výpověď samotného pilota.

„Kritická situace nastala v cca 18. minutě po vzletu z LKBURA, kdy se UL letoun nacházel v poloze mezi obcemi Zbiroh a Mýto. Zde si pilot poprvé všimnul 'údajně' markantního rozdílu v indikaci množství paliva v pravé a levé nádrži,“ uvádí závěrečná zpráva z vyšetřování.

Pilot ve výpovědi uvedl, že palivoměr na přístrojové desce indikoval skoro plnou levou nádrž a prakticky prázdnou pravou nádrž. V policejním protokolu uvedl, že sdělil cestujícímu následující informaci: 'Máme disproporci s palivem, že to musíme srovnat, jinak že si z nás budou dělat na letišti srandu.' Od tohoto okamžiku se zaměřil na srovnání stavu paliva mezi levou a pravou nádrží, kdy pravá nádrž se mu jevila jako skoro prázdná, což si zdůvodnil tím, že během letu prováděl levé náklony,“ pokračují vyšetřovatelé.

Pilot následně provedl zatáčku o 360 stupňů a po zjištění, že tento manévr neměl na rozložení paliva žádný vliv, zapnul v souladu s příručkou pomocné elektrické čerpadlo. Naopak zcela v rozporu s příručkou při tom ještě zavřel palivový kohout pravé nádrže, což druhé osobě na palubě podle záznamu policistů vysvětlil slovy: „Tak se to dělá, prostě tam, kde je méně, tam se zavře nádrž, a když se hladiny srovnají, tak se zase otevře.“

Pilot dále vyšetřovatelům ÚZPLN sdělil, „že důvodem, proč uzavřel palivový kohout pravé nádrže, byla signalizace malého množství paliva v pravé nádrži, které bylo signalizováno červenou barvou na displeji, a naopak levá nádrž signalizovala takřka plnou nádrž paliva. Na dotaz, zda je nutné uzavírat palivový kohout, když by bylo čerpáno z levé nádrže automaticky, uvedl, že je to slovíčkaření.“

Jelikož se však situace s distribucí paliva nevyvíjela dle představ pilota, rozhodnul se přistát na nejbližším vhodném letišti. Při tom se plně soustředil na přiblížení k letišti a pravý palivový ventil neotevřel ani v okamžiku, kdy se začal projevovat nepravidelný chod motoru a otáčky začaly významně kolísat, popisují dále vyšetřovatelé. Na průběh přistání mělo pak zcela jistě vliv úplné zastavení motoru.

Podle vyšetřovatelů byl pilot zcela způsobilý k zamýšlenému letu a měl bohaté celoživotní zkušenosti s létáním, včetně letité praxe pilota obchodní letecké dopravy. Letoun byl v dobrém technickém stavu a měl platné všechny potřebné dokumenty. Nádrže letounu byly před letem doplněny dostatečným objemem paliva, který zajišťoval vytrvalost 2 hodiny 20 minut při garantované spotřebě 18 litrů za hodinu.

Během ohledání trosek letounu a technickými expertízami nebyla zjištěna technická závada, která by mohla být příčinou nehody. Taktéž nebyl nalezen důkaz o závadě na palivoměru během kritického letu. Zjištění však byla dostatečná pro vydání závěrečné zprávy.

Mohlo by vás zajímat


Zkušenosti a doplnění našich čtenářů

palivomery

30.06.2021 v 14:31 Peter

Ak som správne porozumel, pilot uzavrel kohút nesprávnej (plnej) nádrže na základe údajov palivomerov. V správe ale chýba informácia o tom, či to bol jeho omyl alebo boli palivomery pri inštalácii prehodené (v tom prípade by sa na nehode mala významný vplyv chyba výrobcu lietadla a schvaľujúceho technika). Samozrejme, uzavretie kohúta domnele prázdnej nádrže bola "nadpráca", ktorej vynechanie by vysadeniu jednoznačne zabránilo..

Odpovědět

RE: palivomery

30.06.2021 v 15:48 Tomáš

Taky jsem text pochopil tak, že si pilot zavřel plnou nádrž a pokračoval na téměř prázdnou. A taky jsem v textu článku nenašel, jestli to bylo podrobněji zkoumáno. Možná je to v té zprávě. Pokud to v té zprávě je, přimlouval bych se za doplnění (pokračování) článku. Super Echo nelétám, ale je to dost rozšířený typ, takže nějaké fotky palivoměrů a palivových kohoutů a rozbor chyby pilota (pokud ta byla příčinou nehody - tj. proč si pilot spletl, kterou nádrž to ukazuje prázdnou a kterou plnou) by bylo prospěšné pro všechny. Současně, pokud nebyla shledána závada na palivovém systému a bylo možné prokázat, že před zavřením jedné nádrže byl skutečně nepoměr v plnosti nádrží a palivo je čerpánou současně z obou nádrží (moje doměnka - vyvodil jsem z textu článku), proč k tomuto stavu došlo? Je to vlastnost tohoto letounu? Je to nutné kontrolovat, pokud letoun delší dobu stojí šikmo? Je na to upozorněno v letové příručce? Možná by bylo zajímavé se stejným typem letounu pokus zopakovat. Natankovat nádrže rovnoměrně a postavit ho na hodinu šikmo. Co se stane s benzínem v nádržích?

Jelikož se jedná o zdánlivě banální chybu (opět jen moje doměnka), která na konci vyústila v tragédii, myslím, že by si to zasloužilo více pozornosti.

Odpovědět

RE: RE: palivomery

30.06.2021 v 21:29 Martin

Pokud si přečtete celou závěrečnou zprávu, všechny informace tam najdete. Od fotek palivových kohoutu až po důvod, proč k tomu došlo, což se právě prokázalo při vyšetřování, kdy se to simulovalo na zemi. 

Odpovědět

RE: RE: RE: palivomery

30.06.2021 v 22:05

Tvrdenia pilota:

"U levé nádrže, vykazující dostatek paliva, byl levý palivový kohout stále otevřen (byl otevřen pocelou dobu letu) a elektrickápumpa zapnutá"

"Do poslední chvíle jsem byl přesvědčen a ujišťován indikací palubních přístrojů, že v levé nádrži je dostatek paliva a pravá je prázdná.“

 

Tvrdenie ÚZPLN:

"Zkouška byla provedena vmístě uložení na LKRYza přítomnosti soudního znalce. Provedený test potvrdil funkčnost obou palivoměrů, včetně indikace množství paliva na displeji umístěném na přístrojové desce vkabině UL letounu"

 

Tieto tvrdenia si protirečia. A pokiaľ pilot urobil chybu a nesprávne vyhodnotil údaje palivomerov (zamenil strany L

 

P, na základe čoho následne odstavil nesprávnyu nádrž), je zvlášte, že tento fakt nie je spomenutý v záveroch komisie. Mýlim sa?

Odpovědět

RE: RE: RE: palivomery

30.06.2021 v 23:15 A

Buď už mi hlava spí, nebo jsem slepej. V závěrečné zprávě se píše, že při pokusu přeteklo 12 l paliva za 1,5 h z PRAVÉ do LEVÉ nádrže. Při nehodě byl palivoměr PRAVÉ nádrže u červené rysky, pilot PRAVOU nádrž zavřel, tudíž letěl na LEVOU, kde by mělo být dostatečné množství paliva. Co mi uniká? 

Odpovědět

RE: RE: RE: RE: palivomery

01.07.2021 v 10:24 Martin

Taky by mě zajimalo kde byla chyba v indikaci/interpretaci stavu paliva. Kde vznikla záměna mezi pravou a levou nádrží? Přehodil si to pilot v hlavě nebo byly přehozené palivoměry?

Co mě trochu zaráží je ta 360° zatáčka. To celou dobu letěl ve skluzu/výkluzu že si myslel že to bylo náklony?

Jinak rozvážení paliva je u některých letadel "běžná záležitost". Jmenovitě se to běžně stává u cessen se stříkačkou nebo u některých zlínů. U karburátorový mašiny která bere s obou nádrží by se to za letu stát nemělo, ale pokud stojí s oběma otevřenýma nádržema šikmo tak se palivo poměrně rychle přelije. Proto je důležitý buďto zavřít jednu nádrž (pouze na zemi), nebo alespoň nádrž s přepadem postavit směrem nahoru do kopce a počítat s tím že budu rozváženej a bude se mi to chvíli přelévat zpátky.

Odpovědět

Shrnutí chybí

01.07.2021 v 7:26 Radek

Pilot 78 let. Za 3 měsíce nalétal 13:42 hodin - to je málo (bohužel chybí údaj o posledním měsící). Cestující kamarád asi stejného věku. Přístroje měřící palivo byly v pořádku. Palivo v uzavřené nádrži 31 litrů - tedy většina z původních 42 l. Postupoval podle paměti z postupu bůhvíjakého stroje, který ale neodpovídal stroji, kterým letěl. Shrnutí - fatální chyba starého pilota, který si spletl nádrže a zabil pasažéra. Osobně nechápu, jak může úřad povolit létání člověku staršímu 70 let, po tomhle věku dost často ego výrazně převažuje nad reálným stavem těla i rozumu. Pilot svou chybou ohrožoval jak cestujícícho, tak lidi na zemi pod ním.

Odpovědět

RE: Shrnutí chybí

01.07.2021 v 11:14 Přemek

Dovolím si nesouhlasit. Sedmdesát mi zdaleka není, ale znám dost lidí, kteří jsou čilí a v lepší kondnici než leckterý padesátník. Takže určit nějaký limitní věk je nerozumné, řekl bych...

Odpovědět

RE: Shrnutí chybí

03.07.2021 v 15:32 Jan R

"Sir" Kobrle letal jeste v 80ti a skvele a bezpecne. Myslim ze tyto "zakazovaci" vykriky jsou nebezpecnejsi nez samotny vek. A je na kazden z nas uvazit svou kondici. A to plati nejen pro vysokem veku...

Odpovědět

RE: RE: Shrnutí chybí

03.07.2021 v 17:49 Miloš

Bohužel hrubě nesouhlasím. Měl by být nastaven limitní věk, jako je tomu v letecké dopravě. To je právě obvyklý omyl a tvrzení typu  "čilý stařík a každý ví sám nejlépe." Nikdo...nikdo...nedokáže zodpovedně sledovat vývoj vlastního stárnutí. Změny přichází plynule a lidé si je neuvědomují, tzn. stav, kdy už jedinec např. nemá periferní vidění, nebo má reakční časy slimáka dotyčnému připadá úplně v pořádku. A zdravotní prohlídky toto neřeší. To je ekvivalent toho "čilého stařečka", který jede po silnici max. 70, mžourá před sebe, stojí 15 minut na vedlejší a pak to foukne těsně před kamionem. Všude kolem sebe vidím staré muže, kterým viditelně chybí sebereflexe vlastních schopností, ať už je to řízení auta, lítání, nebo vyjadřování se k něčemu do TV. Doporučuji si projít nehody, zejména ultralehké a sledovat věky. Takže za mne v 70 automaticky dvojposádka nebo letadlo do 120 kg bez medicalu jako v Německu.

Odpovědět

RE: RE: RE: Shrnutí chybí

03.07.2021 v 21:05 Martin

Chtěl bych být u toho a vidět Vas, jak se s tím v pohodě vyrovnané, až Vám bude 70 a někdo Vám nařídí odevzdat řidičák, pilotní průkaz a podobně. 

 

Odpovědět

RE: RE: RE: Shrnutí chybí

05.07.2021 v 12:27 Josef

Tak snad vám to kategorické stanovisko vydrží i do pozdního věku a nedopadnete jako jistý pirát, který své dřívější výroky prohlásil za mladickou nerozvážnost.

Odpovědět

RE: Shrnutí chybí

05.07.2021 v 19:10 čáp

Pominu názory typu "piloťák max. do 70". Obvykle je mají lidé, kteří se domnívají, že jim bude 70 až někdy v nedohlednu, a vlastně se jich to vůbec netýká.

Ale zdá se vám 13 hodiny za 3 měsíce málo? Kolikpak toho nalétá člověk, který létá amatérsky = za svoje? Mě se to tedy málo rozhodně nezdá.

Odpovědět

RE: RE: RE: Shrnutí chybí

07.07.2021 v 11:39 Vladimír

Myslím si, že to co píše Miloš, je hrubé, arogantní a zejména hloupé. Jezdím prakticky denně a to, co vidím na silnicích ze strany mladých namachrovaných řidičů, řidičů profesionálů (bílá dodávka nebo TIR) a zejména žen v SUV, je daleko horší, než u starších řidičů. A jak bylo řečeno, někdo je starý v 50, někdo ani v 90. A blbci se vyskytují v jakémkoliv věku. Nelze paušalizovat, pouze individualizovat. U pilotů jsou od toho každoroční lékařské prohlídky, což je správné řešení, nikoliv škrtnutím péra likvidace každého staršího člověka. Znám v Leťnanech skvělého instruktora Zdeňka, kterému je přes 80, a cítil bych se s ním bezpečněji, než s kýmkoliv jiným. Zajímalo by mne, jak je pan Miloš starý...

Odpovědět

skutocna pricina?

01.07.2021 v 10:29 igi

tak ako ostatni diskuteri, ani ja v tej sprave nevidim jednoznacne konstatovanie skutocnej priciny nehody. Pilot tvrdi ze mal prazdnu pravu nadrz. Pri skuske UZPLN ale pretekalo palivo z lavej do pravej nadrze, takze (skoro)prazdna mala byt ta lava.

Implicitne z toho vyvodzujem, ze si pilot pomylil nadrze. Sprava to ale takto neuvadza, len konstatuje ze si zavrel privod paliva a v dosledku toho motor vysadil.

Smutny fakt je, ze ak by nerobil vobec nic a nechal obe nadrze otvorene, tak by k nehode nedoslo :(

Odpovědět

Tecnam 92 a nadrze

01.07.2021 v 14:45 mariov8

Létám s odvozeným (strany motoru a souvisejících instalací prakticky identickým) VLA Tecnam 92 JS a má také tendence nečerpat palivo rovnoměrně. Samozřejmě na to má vliv technika pilotáže a stranové vyvážení letadla za letu, skluz/výkluz. Mám prd nalétáno, takže mi ta kulička občas uteče a všimnu si toho občas později než bych mohl... Provozovatel letadla po této nehodě vydal upozornění pro piloty. Jinak jsme do té doby při navigačních = delších letech, standardně nádrž s klesajícím stavem zavírali a vedlo to vždy pouze k vyrovnání hladin, poklesu hladiny paliva v nádrži, ze které se čerpalo palivo do karburátorů. Tedy se docílil očekávaný stav. Pro Tecnam 92 JS se před přistáním vždy obě palivové nádrže otevírají a zapíná se čerpadlo, je to v normálních postupech. Nouzové postupy pro obnovení chodu motoru, jsou pro typy VLA/UL taky téměř identické (palivové kohouty jsou tam vždy v množném čísle) - což by tady pravděpodobně tragédii zabránilo. Ale i tak mi u těch palivoměrů a kohoutů něco nesedí. Mně z toho vychází, že si zavřeli špatnou nádrž.

Odpovědět

palivová instalace Tecnam a její limity (Tecnam P 2002 Sierra)

02.07.2021 v 6:37 Filip Zejda

 1. Přebytek paliva, který motor nespotřebuje jde vratnou větví do Levé nádrže z pohledu pilota sedícího v letadle.

2. Z pravé palivové nádrže z pohledu pilota sedícího v letadle ubývá palivo mnohem rychleji než z levé nádrže v důsledku  bodu č. 1.

3. Pilot vyvažuje letadlo přepínáním nádrží,  tak jako trimem u jiného letadla, pokud veze lehkého, nebo těžkého nebo žádného (PX) ( druhou osobu) Málokterá škola, nebo provozovatel to piloty učí.

4. Sdužený Ventil s jedním ovládáním by byl uživatelsky lepší a zachoval by všechny funkce,  ale pravděpodobně  z důvodu  zástavbových, hmotnostních nebo finančních  stojí cca 1500-2000Kč jsou namontovány od výrobce dva jednoduché ventily  za 80-120kč a následně svedeny v do Y spojky do odlučovače, filtru, elektrické pumpy, AC ( mechanické pumpy, přes Pěti rozbočku na: 1. palivový tlakoměr. 2. vratnou větev do Levé nádrže,3. L karburátor, 4.  Pravý karburátor, 5. Přívod paliva od AC pumpy.

Článek tedy  úplně nechápu, Zprávu jsem nečetl. Návodné  informace předávám pouze pro diskutující pod článkem, kteří mohou přemýšlet z výše popsaného jak to vlastně bylo a jak je provedena palivová instalace v předmětném letadle... Aniž bych na kohokoliv nějak ukazoval... Podle příspěvků je vidět že piloti přemýšlí a to je dobře!

Odpovědět

RE: palivová instalace Tecnam a její limity (Tecnam P 2002 Sierra)

03.07.2021 v 19:18 Petr Tichý

Tak nevím jestli jsem v mládí ve škole zrovna chyběl v hodinách fyziky nebo nedával pozor, ale u hornoplošníků s nádržemi v křídlech (P92 Echo, Fox 912), které mají samostatné palivové kohouty pro každou nádrž, a potrubí svedená do Y spojky nebo společné vyrovnávací nádrže, jsem vždy létal s otevřenými oběma palivovými kohouty. Z nádrží se tím stávají spojené nádoby a hladiny paliva se působením gravitace neustále vyrovnávají a to i v zatáčce, protože výsledná graviatční a odstředivá síla působí v ose letounu. Přepínání nádrží není v tomto případě třeba řešit. Jako bonus se tím eliminuje riziko, že na to pilot z roztržitosti nebo stresu při řešení jiné situace zapomene. Kohouty jsem zavíral jen z protipožárních důvodů při odstavení letounu, kdyby v motorovém prostoru vznikla netěsnost, aby palivo nevytékalo samospádem, nebo při stání v příčném náklonu, kdy hrozí že se palivo přelije do níže položené nádrže a začne přetékat.

U letounu s hladinou paliva v nádrži níže než palivová instalace v motoru (Eurostar) palivový kohout nezavírám vůbec. Palivo nemůže samospádem vytékat a naopak hrozí riziko, že by se na otevření kohoutu mohlo před startem zapomenout, a průšvih je (kvůli přemíře pečlivosti) na světě. Koneckonců i podle letové příručky se kohout nazývá protipožární, slouží tedy k zastavení přívodu paliva do motoru pro případ požáru.

U letounů se dvěma nádržemi se společným palivovým kohoutem, který má pouze polohy - levá - zavřeno - pravá, se nedá dělat nic jiného, než hladiny hlídat a přepínat. Sám mám zkušenost se základním P92 Echo, ne se Super Echem, ale pokud je palivový systém stejný,  pilot si přepínáním nádrží pouze vyrobil zbytečný problém.

Odpovědět

Ego zabilo nevinného člověka

02.07.2021 v 13:31 L

"Protože si z nás budou dělat na letišti srandu. Tak se to dělá". Ego zabilo nevinného člověka...

Odpovědět

kohouty Echo

09.07.2021 v 19:02 Roman

pokud mohu osvětlit něco ohledně fungování kohoutů u P-92 Echo Super pro ty kolegy, kteří nemají s tímto typem zkušenost a jsou sledem událostí zděšeni, tak předně to, že kohouty fungují úplně stejně, jako na starém Echu. Rozdíl v systému paliva je jen v tom, že u starého Echa jsou nádrže v křídle v zorném poli pilota průhledné, opatřené ryskami. Je tedy ihned jasně vidět, v které je kolik paliva. U Echa Super do nádrží za letu vidět není a stav paliva lze odečítat pouze na palivoměrech, které jsou na palubní desce vedle sebe a logicky levý pro levou nádrž a pravý pro pravou. Kohouty jsou na předních sloupcích velmi dobře viditelné a mýlka není možná. Na tomto konkrétním letadle mám jen pár hodin, nicméně problém s odečtem hodnot jsem neměl, ale to bude tím, že já kohouty nepřepínám, pokud mi tedy nedají letadlo s jednou plnou a druhou prázdnou nádrží. Ono se to za letu samo nesrovná. U této společnosti je to přepínání ale standard i při výcviku žáků a to tím způsobem, že se po startu a nastoupání cestovní výšky jeden z kohoutů zavře a po cca 10-ti minutách se kohouty přepnou a čerpá se z druhé nádrže. Viděl jsem ale piloty, kteří to dělali tak, že nejdřív aktivní kohout zavřeli a teprve potom otevřeli druhý! (Ne, že by je to tak někdo učil) Upozornil jsem na toto zástupce firmy, ale zda to nějak řešili, nevím.

Pomocné čerpadlo je k ničemu, když nemá co čerpat.

Jinak v tomto konkrétním případě byla první chyba při vypínání motoru po mezipřistání, mělo dojít k uzavření alespoň jednoho kohoutu a tím zabránit v přetékání paliva v nádržích.

Ostatní nebudu komentovat, ale vysadit motor může kdykoliv a pilot by měl situaci zvládnout, jinak tam nemá co dělat, na věk nehledě.

Letu zdar!

Odpovědět

Přidat komentář