Rozbor: Řetězec chyb vedl k fatální nehodě výsadkového DHC-2 Beaver

Turbo Beaver imatrikulace SE-KKD provedl před kritickým letem dvanáct startů za účelem výsadku. Kritický let měl být posledním letem toho dne. Během dne se střídali dva piloti, přičemž oba měli po šesti startech. V blízkosti letiště Örebro (ESOE) panovaly meteorologické podmínky charakteristické pro klidný letní podvečer. Podle METARu vál vítr rychlostí 4 kt, dohlednost byla větší než 10 km, ve 4000 ft se ojediněle vyskytovaly towering cumuly a teplota dosahovala 23 °C.

Kritický let

Pilot před zahájením pojížděním obdržel tzv. loadsheet, poté pojížděl od stojánky aeroklubu po pojezdové dráze Alpha až k vyčkávacímu místu dráhy 19. Povolení ke vzletu bylo letadlu vydáno v 19:19:51. Krátce po startu, zhruba ve výšce 400-500 stop AGL (Above Ground Level, nad zemí), přešlo letadlo do ostré klesavé zatáčky, ve které se otočilo o 180 stupňů. Nato se dostalo do strmého klesání, které pravděpodobně pilot těsně před dopadem lehce zmírnil. Letadlo narazilo do země v 19:21:09. Při nárazu došlo ke zničení podvozku a letadlo se ve skluzu po břiše smýkalo do vzdálenosti 48 metrů od prvotního místa dopadu. Zároveň s dopadem vypukl intenzivní požár.

Záchranné operace

Nehodu jako první zaznamenal technik pracující na letišti. Pozoroval letadlo již při rozjezdu, ale vrátil se zpět k práci. Až když zaslechl nezvyklý zvuk motoru, zvedl hlavu a zpozoroval letadlo strmě mířící k zemi. Letadlo na chvíli zmizelo, načež uslyšel náraz letadla do země. Technik se okamžitě rozeběhl k místu dopadu a přitom zavolal na tísňovou linku. Už z dálky pozoroval silný požár a když doběhl k troskám letadla, byl už požár tak intenzivní, že nebylo možné, aby se pokusil o záchranu osob na palubě.

Řídící letového provozu neudržoval vizuální kontakt s letadlem při jeho vzletu, protože monitoroval ostatní provoz na radaru. Krátce po odlepení letadla zaznamenal vysílání odlétávajícího letadla, ale protože to byl pouhý šum a vysílání bylo krátké, nevěnoval tomu větší pozornost. Při pohledu směrem na dráhu nemohl řídící na obloze Turbo Beavera najít, a proto se ho pokusil třikrát kontaktovat. Bez odpovědi. V dálce uviděl stoupající dým vedle dráhy, ale chybně předpokládal, že pochází od projíždějícího auta. Až když na věži uslyšel signál z ELT (Emergency Location Transmitter), uvědomil si, že se stala nehoda. Ihned upozornil letištní záchranný tým a aktivoval nouzový poplach. Letištní hasiči dojeli na místo čtyři minuty po dopadu letadla, ale v tu chvíli už nemohli pomoci žádné z devíti osob na palubě.

Vyšetřování

Vyšetřování se ujal Švédský úřad pro vyšetřování nehod (Statens haverikommission – SHK) spolu s vyšetřovateli z USA a Kanady. Vyšetřovatelé narazili během vyšetřování na řetězec chyb, které ve výsledku vedly ke katastrofě. Dostáváme se tak znovu ke známém modelu „švýcarského sýra“, kdy za nehodou nestojí pouze jedna chyba, ale několik na sebe navazujících chyb.

Z rozhovorů se švédskými piloty létajícími výsadky na tomto typu vyplynulo, že checklist používají pouze při prvním letu v daný den. Běžnou praxí pak bylo, že při dalších letech piloti vynechávali čtení checklistu a důležité úkony nahradili tzv. memory items. Zatímco checklist před vzletem má 15 důležitých úkonů, tak memory items před vzletem mají pouze pět důležitých úkonů. K tomu měl pilot kritického letu u jednoho z posledních přezkoušení v poznámkách napsáno: „Používat checklist, aby nedocházelo k zapomínání důležitých úkonů.“ I to mohl být jeden z faktorů při nehodě.

Mezi piloty panovalo přesvědčení, že je skoro nemožné převážit letoun „na zadek“, jenže se ukázalo, že to nemusí být pravda. První zdokumentované vážení letadla je z roku 1986, ovšem od té doby prošlo letadlo mnoha úpravami. Bylo opravováno, byl vyměněn motor a v neposlední řadě byla přidána zátěž do zadní části letadla a těžiště se tak od prvního vážení značně posunulo dozadu. Popis rozmístění nákladu přitom zůstal nezměněn od roku 1989.

Z důvodu ochrany před nákazou nemocí Covid-19 byla oproti normálnímu provozu instalována i pravá pilotní sedačka. V normálním provozu je tato vyjmuta a na jejím místě jsou parašutisté, instalací pravé sedačky se tak parašutisté museli přesunout více dozadu, čímž došlo k dalšímu posunutí těžiště dozadu.

Vyšetřovatelé provedli kontrolní výpočty vzletové hmotnosti při kritickém letu a zároveň provedli několik výpočtů těžiště s různým rozmístění parašutistů. Ve všech výpočtech vyšlo těžiště mimo povolené meze dané letovou příručkou. Těžiště se tedy nacházelo za limitem hmotnosti a vyvážení.

Navíc se ukázalo, že vyvážení výškového kormidla bylo v abnormální poloze pro vzlet. Letadlo plné parašutistů tedy odstartovalo vyvážené pro přistání prázdného letadla. To v kombinaci těžiště posunutého za povolené limity přispělo k tomu, že pilot zápasil s velkými silami v řízení. Ty se pokusil zmírnit zasunutím vztlakových klapek, po jejichž zasunutí přešlo letadlo do asymetrického pádu.

Vyšetřovatelé přišli se dvěma scénáři, proč letadlo přešlo do ostré levé zatáčky krátce po vzletu. V prvním z nich přišli s teorií, že tím, že těžiště letadla bylo posunuté příliš dozadu mimo obálku, přešlo letadlo po vzletu do prudkého stoupání. Podle SHK pak pilot, mj. držitel kvalifikace akrobacie na letounech, využil pokročilé znalosti chování letadla v nezvyklé poloze a pokusil se o zatáčku doleva, čímž by zmírnil prudké stoupání a zabránil by překročení kritického úhlu náběhu.

Ve druhém scénáři vyvozují vyšetřovatelé příčinu ostré zatáčky ze ztráty kontroly nad letadlem. Do asymetrického pádu se letadlo pravděpodobně mohlo dostat kvůli velkému výkonu motoru v kombinaci s nedostatečným použitím směrovky. Jak později ukázaly letové testy, Turbo Beaver v případě zadní polohy těžiště nedává žádné varování před blížícím se pádem (např. třesením). Pilot tak mohl být varován před pádem pouze vizuálně relativně malým červeným světlem na přístrojové desce. V situaci, ve které se pilot nacházel, bylo pravděpodobné, že si výstražného světla nevšiml. Letadlo tak přešlo do pádu, který pilot už nestihl vybrat.

V průběhu vyšetřování se nepřišlo na jedinou technickou závadu, vyšetřovatelé vyloučili i zdravotní stav pilota jako příčinu nehody. Při vyšetřování se kromě nedostatků v postupech a provozu letadla ukázalo, že letištní hasiči nedojeli na místo nehody včas. Podle předpisu by měli být na místě nehody do tří minut, k vraku letadla však přijeli až krátce po čtyřech minutách od dopadu. Na přežití osob na palubě to však nemělo vliv, neboť přežití nárazu za daných podmínek bylo velmi nepravděpodobné.

Jako příčinu nehody vidí vyšetřovatelé s největší pravděpodobností ztrátu kontroly nad letadlem se zatažením klapek v situaci, kdy síly v řízení byly velké kvůli abnormálnímu nastavení vyvážení výškového kormidla, přičemž letadlo zároveň bylo nestabilní kvůli vyvážení a těžišti nacházejícímu se mimo povolené limity. Dosažená výška po vzletu nebyla dostačující k zpětnému získání kontroly nad letadlem.