ÚZPLN vydal rozbor bezpečnosti za Q1 2024

28.04.2024 Tento článek je součástí seriálu Rozbory leteckých nehod

Ústav pro zjišťování příčin leteckých nehod (ÚZPLN) opět shrnul uplynulý první kvartál letošního roku z hlediska letecké bezpečnosti. Hlášení bylo meziročně více, obešla se ale bez úmrtí.

Ilustrační foto
Ilustrační foto (Zdroj: LAA)

ÚZPLN za první čtvrteltí letošního roku přijalo celkem 196 hlášení, což je oproti loňským 189 událostem meziročně nárůst o 3,7 %. V porovnání 1. čtvrtletí od roku 2020 jde o druhé nejvyšší číslo, více hlášení přijal úřad jen v roce 2022, konkrétně 213. Oproti Q1 2023 výrazně přibylo incidentů (jak mírných, tak i vážných) a klesl počet událostí bez vlivu na bezpečnost. Značně se ale snížil i počet leteckých nehod, kdy se naopak jedná o druhé nejnižší číslo pětiletky.

Struktura hlášení v 1. čtvrtletích za posledních 5 let (Zdroj: ÚZPLN)

Při rozdělení podle hmotnosti strojů se opět potvrdil trend, že nejvíc událostí způsobují ty nejlehčí, tedy stroje do 2 250 kg. Letos tomu bylo v 59 případech, což je o devět více než loni. V dalších hmotnostech byl pak vidět pouze drobný pokles.

Rozdělení hlášení podle hmotnosti strojů (Zdroj: ÚZPLN)

Letošní čtvrtletí si vede dobře jak v celkovém počtu nehod, tak hlavně i v počtu úmrtí. Celkem byly nahlášeny tři letecké nehody a jedna parašutická, což je oproti Q1 2023 pokles o přibližně polovinu. Letos také poprvé od roku 2020 nedošlo k žádné fatální nehodě.

Vybrané incidenty

ÚZPLN do svých čtvrtletních hodnoceních pravidelně zahrnuje i vybraná hlášení, která představovala významné bezpečnostní riziko. Prvním vybraným byl let 14. ledna Boeingu 737 MAX-8 Smartwings z Ománu do Prahy, kdy se ve FL340 rozsvíitla signalizace vypuštění kyslíkových masek v kabině. Zpočátku sice posádka nezaznamenala žádný pokles tlaku a ani cestující nevyužili masky, nakonec se ale posádka rozhodla pro odklon do Abú Dhabí, kde byl náhradní letoun. 

Fantomova závada

Druhý incident se odehrál jen o pár dnů později ve švýcarské Ženevě, kdy se posádce v Česku registrovaného letounu CANADAIR CL600 po vzletu nedařilo zatáhnout klapky. Po návratu na letiště přivolaní technici Bombardieru žádnou závadu neodhalili, pouze v souladu s postupy pro řešení závad resetovali systém. Následující let proběhl bez závad, o cca. deset dnů později se ale závada znovu opakovala. Technici ani tentokrát neodhalili žádnou závadu a pouze provedli reset systému. Letoun i tentokrát bez problémů docestoval na ruzyňské letiště, kde byl v servisu detailně prozkoumán, nicméně ani zde se žádná závada nenašla.

Neuběhlo ale ani sedm dní a letoun už potřetí měl stejný problém. Opět byl proveden reset systému a následující let byl bezproblémový. Po návratu na LKPR stroj opět putoval do servisu, kde už se ale tentokrát na problém přišlo. Na vině byla čtveřice aktuátorů klapek, kdy tři byly mimo hranice pracovního limitu a čtvrtý byl na hraně. Současně se zjistila závada jedné z řídících jednotek systému ovládání vztlakových klapek. Jak aktuátory, tak jednotka byly vyměneny.

Omezené řízení vrtulníku

Jako vážný byl vyhodnocen incident z 5. března západně od Hořic, kde dvoučlenná posádka vrtulníku EC 135 prováděla cvičné lety za účelem výběru a přistání na provozní místa HEMS do terénu. Po jednom z přistání pilot oznámil instruktorovi, že má omezený pohyb páky cyklického řízení směrem doprava. Po fyzické kontrole místa instalace páky se přišlo na to, že je zapadnutý kabel ukostření s BNC konektorem v kulise cyklického řízení. Instruktor po konzultaci s mechanikem kabel správně zapojil, provedl kontrolu volnosti pohybu a s vrtulníkem se vrátil na letiště v Hradci Králové, odkud vzlétli. Příčinou vážného incidentu byla pravděpodobně nesprávně provedená montáž druhého řízení (ve zprávě stojí, že řízení pro levou sedačku je demontovatelné) mechanikem bez následné kontroly. Pravděpodobně tak došlo k zachycení konektoru kabelu ukostření v koženém krytu páky cyklického řízení a k jeho následnému uvolnění a pádu do prostoru kulisy řízení.

Zdroj: ÚZPLN

Uvolněná hadička

14. března se na letu Smartwings z Prahy do Dubaje po startu už ve výšce 500 stop objevil v kabině zápach podobný kouři a velmi silný hluk neznámého původu. Posádka pokračovala dále ve stoupání, ve výšce 5 000 stop AMSL ale uslyšela další zvláštní zvuk, podobný ztrátě přetlaku v kabině. Tyto obavy sice přístroje nepotvrdily, hluk v kokpitu byl ale stále silnější do té míry, že se piloti navzájem neslyšeli. Po dosažení FL100 se posádka nakonec rozhodla vyhlásit pilností signál PAN PAN a zahájila návrat na pražské letiště. Po přistání a zajetí na stojánku byli přivoláni technici, kteří skutečně nenašli závadu na systému přetlakování kabiny, nicméně našli závadu na obložení okna na straně kapitána, kde objevili uvolněnou drenážní hadičku. Kapitán si už před odletem stěžoval dispečinku na obtížnou manipulaci s oknem, prověřit ho ale plánoval nechat až v Dubaji. Nakonec došlo k preventivní kontrole upevnění těchto hadiček v celé flotile.

Zatáhnutý, nebo nezatáhnutý podvozek?

Asi nejkurioznější incident se stal 17. března na v Česku registrované Cessně 680 Citation Sovereign. Posádka na trase z Malorky do Prahy ve výšce FL400 pocítila vibrace letounu a zaznamenala hlasité rány opakující se dvakrát za vteřinu. Posádka okamžitě stáhla motory a byť byly všechny systémy v pořádku, rozhodla se vyhlásit MAY DAY, odpovídač nastavila na 7700 a rozhodla se nouzově přistát v Barceloně. 

Posádka zažádala o okamžité klesání, nejdříve do FL150, poté FL100 a nakonec 6 000 ft AMSL s žádostí o přednost na přistání na RWY 24R LEBL z důvodů vibrací letounu. Ty ustaly po 10 minutách. Po přistání v Barceloně technici odhalili závadu na UP Lock switchi příďového podvozku. 

UP Lock switch je dvoukanálový vysílač kontroly zasunutí a zajištění podvozku. Zatímco jeden kanál hlásil, že je podvozek plně zasunut, druhý dával opačný signál a snažil se ho neustále zasunout. Počítač letadla pak posádce signalizoval, že je podvozek zasunut. 

Vibrace byly způsobeny tlakováním hydraulických pracovních válců všech 3 podvozkových noh s frekvencí 1-2 sekundy, což díky vůlím hrazd v systému zajištění podvozků způsobovalo kovové rány do celé konstrukce letadla. Switch byl v Barceloně seřízen a letoun přeletěl do Prahy, kde byl switch preventivně vyměněn.

Zdroj článku: ÚZPLN.

Mohlo by vás zajímat

Marek Baloun

Šéfredaktor portálu Aeroweb.cz a dlouholetý sportovní novinář. Také letecký nadšenec, který před vypuknutím pandemie Covid-19 chvíli pracoval i na Letišti Václava Havla. Absolvent mediálních studií na Metropolitní univerzitě Praha a celoživotní skaut.



Zkušenosti a doplnění našich čtenářů

Přidat komentář