Dnes je 19. února 2018
7:04 17:28

Rozbory ÚZPLN: Zdravý nemocný

27. 8. 2011 3 příspěvky

V dnešním rozboru leteckých nehod se ohlédneme za dubnovou událostí nedaleko moravských Jinačovic, kde na polích havaroval L23 Super Blaník.

Pakliže vám titulek dnešního článku něco připomíná, vězte, že se jedná o název Moliérovy komedie. Bohužel, mnoho veselých prvků se do dnešního článku ze stejnojmenného dramatu převzít nedalo. Výsledky vyšetřování nehody L23 u Jinačovic (informovali jsme vás ZDE!) však odhalily možná větší problém, než se na první pohled zdá. Vezměme ale věci pěkně popořadě.

Průběh letu

Kritický let se odehrál 2. dubna letošního roku. Krátce před polednem 44letý pilot větroně přivítal cizí osobu na letišti v Medlánkách a společně se domluvili na odpoledním letu v Super Blaníku. Krátce po čtvrt na čtyři se větroň s pilotem a 33letou pasažérkou odlepil od dráhy 16 v aerovleku za ultralehkým WT9 Dynamicem.

Závěrečná zpráva ÚZPLN dále popisuje události takto: „Pilot vlečného letounu si s pilotem kluzáku po rádiu upřesnili další činnost a pilot kluzáku mu sdělil, že to bude vlek do termiky. Let pokračoval směrem k okraji sídliště Komín a pravou zatáčkou pokračoval ve směru do prostoru golfového hřiště u obce Jinačovice. Svědek uvedl, že let v této fázi probíhal normálně, dosažená výška byla asi 500 m nad terénem.

Od tohoto okamžiku, kdy se letouny nacházely v přímém letu, ve stoupání cca 2,5 m/s, pocítil pilot stáčení vlečeného letounu doleva a doprovázeného klopením přídě směrem dolů. Snažil se korespondencí po rádiu zjistit, co se s pilotem kluzáku děje, ale jeho výzvy byly bez odpovědi. Protože vlečný letoun dosáhl úhlu sklonu přídě asi 45° směrem dolů, rozhodl se pilot vlečného letounu odpojit lano kluzáku. Po tomto úkonu srovnal letoun a kluzák spatřil asi 100 m pod sebou na pravé straně.“

Pilot vlečné se nadále pokoušel o rádiový kontakt s pilotem L23 se snahou navést pilota na plochu pro bezpečné přistání, avšak pilot vůbec na nic nereagoval. Super Blaník udělal ve vzduchu samovolně několik zatáček, blízko nad zemí zavadil křídlem o povrch a v důsledku nárazu do země byl zcela zničen. Pasažérka vyvázla s odřeninami, pilot s těžkými zraněními dolních končetin.

Z následných svědeckých výpovědí pilota větroně a pasažérky vyplynulo, že spolu obě osoby hovořily až do chvíle, kdy pilot „rozhodil rukama a vykřikl a dále nekomunikoval.“ Podle jeho slov se mu udělalo špatně a chtěl se vrátit zpět na letiště. Pilot však upadl do bezvědomí, ze kterého se probral až po nárazu větroně do země.


Foto ÚZPLN

Rozbory

Vyšetřovatelé bez ohledu na svědecké výpovědi prověřili všechny potenciální příčiny letecké nehody a nejasnosti. Zkouškám byla podrobena zejména konstrukce větroně a funkčnost radiostanic na větroni i vlečném ultralightu, vše bez jakýchkoliv závad.

Podle odborného vyjádření vypracovaného k zdravotní způsobilosti pilota pro daný druh létání však byl zjištěn rozdíl mezi skutečným stavem a stavem, který pilot uvedl při vyšetření na obnovu platnosti zdravotní způsobilosti 2. třídy. Byť není možné vzhledem k lékařskému tajemství uvést přesné výsledky lékařského vyšetření pilota, je zřejmé, že tato okolnost byla příčinou pilotova bezvědomí a nemožnosti letadlo řídit. Zpráva také uvádí, že „pilot znal svůj skutečný zdravotní stav, avšak při vyšetření k obnově zdravotní způsobilosti 2. třídy negoval indikované zdravotní potíže.“

Vyšetřovatelé také odhalili, že „pilot nesplňoval podmínky pro ustanovení do funkce velitele kluzáku podle článku 5.3.2, Směrnice pro létání v aeroklubech P1,“ když „za posledních 90 dní uskutečnil na kluzáku typu L13/L23 pouze jeden jednadvacetiminutový přezkušovací let s instruktorem.“

5.3.2. Lety s dalšími osobami na palubě - kluzáky
Do funkce velitele kluzáku s jinými osobami na palubě, může být ustanoven pilot, který nalétal na kluzácích samostatně nejméně 25 hodin, z toho 5 hodin na použitém typu a na použitém typu kluzáku vykonal v posledních 90ti dnech nejméně 3 vzlety a přistání. Samostatná doba v kategorii kluzáky se nezapočítává do kategorie motorové kluzáky a naopak.
Poznámka: Pro tento účel se považují typy L13 a L23 jako jeden typ.


Foto ÚZPLN

Příčiny letecké nehody

ÚZPLN došel na základě vyšetřování k těmto klíčovým závěrům:

  • pilot neměl pro let s další osobou na palubě dostatečnou letovou praxi
  • při vyšetření k obnově zdravotní způsobilosti 2. třídy neuvedl svůj skutečný zdravotní stav, čímž vědomě zpochybnil platnost vydaného osvědčení

Jako příčinu letecké nehody vyšetřovatelé určili „náhlé zhoršení zdravotního stavu pilota kluzáku, které mu zabránilo bezpečně řídit kluzák. Vlek kluzáku musel být z důvodu bezpečnosti letu vlečného letounu nuceně přerušen a kluzák nikým neřízen narazil do země.“

Zároveň vyšetřovatelé přidávají bezpečnostní doporučení: Vzhledem k okolnostem letecké nehody doporučuji, aby Úřad pro civilní letectví zvážil legislativní nebo předpisové změny v povinnosti vyžadovat při vstupním letecko-lékařském vyšetření u 2. třídy zdravotní způsobilosti výpis ze zdravotní dokumentace vyšetřovaných osob, vedené u registrujícího praktického lékaře.“

Je zcela bez debat, že tento případ vyžaduje kromě stručného shrnutí také odborný komentář. Proto jsem poprosil svého kolegu autora a lékaře Davida Melechovského o krátké pojednání nejen na toto téma. Jeho obsah vám na Aerowebu brzy přineseme v dalším článku.

Mohlo by vás zajímat


Zkušenosti a doplnění našich čtenářů

Co to přinese?

30. 8. 2011 v 13:27 Honza

Neumím si představit, co se změní, pokud zamýšlený záměr UCL přejde do reality. I když půjdu ke svému praktickému doktorovi, kam chodím jenom tehdy, když jsem nemocný, tak tam může dojít ke stejné situaci jako u leteckého doktora - zamlčím skutečnost důležitou pro posouzení způsobilosti a vyjde to nastejno jako v tomto případě. Spíš se obávám, že nás budou honit na ULZ při každé periodě prohlídek a to jak víme, je dost opruz.

Odpovědět

Co by to spíš mohlo přinést....

30. 8. 2011 v 19:00 Karel

je to, že pokud pilot zamlčí některé okolnosti ohledně jeho zdravotního stavu, ale nejen to a potom v důsledku tohoto provede nehodu, incident... tak by pojišťovna měla zaplatit majiteli letadla škodu a tu plně vymáhat po tom pilotovi. No a UCL či LAA odebrat pilotní licenci.

Odpovědět

A když nezamlčí

31. 8. 2011 v 8:35 Ivan

A když nezamlčí chodí na ULZ každé 3 měsíce kvuli prkotině.

Odpovědět

Přidat komentář