Dnes je 21. srpna 2018

6:01 20:10

Můj sedmý JOB - Míříme do finiše

27. 1. 2013 6 příspěvků Tento článek je součástí seriálu Můj JOB

Bahrajnská mise Honzy Jurka se pomalu chýlí ke konci, ale stále je co vyprávět. Dva incidenty bahrajnského přepravce zaměstnají na několik měsíců celý místní letecký úřad. Co se stalo a jak to dopadlo?

Runway Incursion

Některé týdny, ba i měsíce, jsou relativně klidné a mimo každodenní rutiny jsou docela monotónní. Ale tohle všechno se může změnit jedním telefonátem. Je kolem sedmé ráno, ani jsem si ještě nestačil pověsit sako, když zvoní telefon. Vypadá to, že někdo má naspěch a možná, že mě chce pozvat na oběd, tak volá brzo ráno, abych si nedomlouval na poledne žádný program. Také se to stává, ale je pravda, že ne tak často.

Tentokrát mi ale volá kapitán Nasser Al Salmi, CEO Gulf Airu. Nasser je seriózní chlap a dobrý šéf, o jeho pilotních zkušenostech nemluvě. Než se stačím zeptat, jak se má, Nasser jde rovnou k důvodu, proč mi volá. Stručně mi říká, že to, o čem se mnou chce mluvit, asi dostanu faxem během několika minut či hodin, a tak chce, abych na to byl trochu připravený. Řeč je o zprávě ASR (Aviation Safety Report), týkající se včerejšího incidentu v Dubaji, Spojených arabských emirátech. Jde o tzv. Runway Incursion neboli narušení bezpečnosti ranveje. Musím podotknout, že na toto téma jsem během své práce v ICAO napsal manuál, který byl přijat britským úřadem pro civilní letectví jako výukový materiál pro letecké školy.

ASR se objevila během několika minut, takže mám trochu času si ji přečíst a prostudovat. Říkám trochu času, protože během dalších třiceti minut se na mém počítači objevuje kopie dopisu ředitele CAA Spojených arabských emirátů našemu řediteli, vyžadující okamžité vyšetřování incidentu a suspendování posádky letadla. Tak zde to trochu přehnali, protože tahle žádost určitě není v jejich pravomoci.

Můj seniorní inspektor provozu letadel kapitán Salman Maidan je určen jako vyšetřovací inspektor. Jelikož si CAA SAE žádá v počátcích vyšetřování naší přítomnost v Dubaji a to je určitě nutné, je za chvíli kapitán Maidan na své 45minutové cestě do Dubaje.

A co se vlastně stalo? Ze snímku pozemního radaru je vidět, že Gulf Air (A330) na letu GFA512 přistál na dráze 12L, opustil dráhu vpravo na pojížděčku M9 a s instrukcí pokračovat na křížení vlevo po pojížděčce M. Poté pokračovat v pojíždění na M až na její konec a čekat na instrukce pro křižování dráhy 12R.

V tu samou chvíli se na druhé straně letiště začal pohybovat jiný Gulf Air, GFA511 (na screenu není vidět). GFA512 pokračoval v pojíždění dle instrukcí, tj. na křížení pojížděček M9 a M. Zahájil levou zatáčku na M, kterou náhle proměnil v pravou zatáčku na M10B k dráze 12R. Dodejme, že v kokpitu seděl kapitán 6 000 hodinami, dobře obeznámený s místním letištěm, a první důstojník, který zde sice byl již několikrát, ale tak dobře to v Dubaji neznal. Žádný z pilotů ovšem neměl k dispozici orientační mapku letiště!!! A k tomu ATC neupozornil posádku na neuposlechnutí instrukcí.

Ve stejné době začínal na dráze 12R rozjezd Airbus A330 společnosti Emirates na letu UAE524. Ze zvukového záznamu je zřejmé, že GFA511 dostává instrukci „…pokračovat v pojíždění a překročit …(nesrozumitelné)… a pojíždět přímo vpřed.“ Na instrukce pro GFA511 odpověděl GFA512: „Roger“ a pokračoval v pojíždění na M10G připraven vjet na dráhu 12R.

Těsně před dráhou zastavuje let GFA512 pozemní řídící: „Gulf Air 511, Stop, Stop!“ GFA512 ale už přejel Stop Bar, když se mu před nosem objevil startující airbus UAE524. Konec levého křídla startujícího letadla a čumáku GFA512 dělilo 30 stop! „Vyčkávejte na místě!“ Řídící na stanovišti Ground se okamžitě zeptal: „Gulf Air 511, did you cross the Stop Bar of 12R?“ GFA512 ignoruje vysílání pro GFA511 a pokračuje v pojíždění přes dráhu 12R.

Nyní už je zcela jasné, že zde je organizovaný zmatek, a ATC si uvědomuje, že vektoruje jiné letadlo, a tak rychle mění taktiku. (Logika vás dostane z bodu A do bodu B, představivost vás dostane kamkoliv.) Tohle je hrůza! „Gulf Air A330 s nosem na ranveji 12R, okamžitě stop a identifikujte se!“ Přichází odpověď: „Jsme Gulf Air 512, můžeme pokračovat v křížení dráhy 12R?“ Nyní ATC začíná zakrývat svou částečnou chybu v identifikacích a ostře odpovídá: „Gulf Air 512, vy se nehnete, dokud vám to výslovně nedovolím. Nyní se nehýbejte a cekejte, až vám řeknu.“ Po chvilce pak povoluje pokračovat v křižování. Konec nahrávky.

Kapitán Salman se vrátil s nahrávkou a stručným zápisem vyšetřovaní. A jak to čtu, tak pozoruji několik nedostatků, které se týkají provozních postupů letiště a několika značek a varování, které neexistuji ani na mapce letiště. Základní vyšetřování poukazuje hlavně na chyby pilotů Gulf Airu. Nedodrželi instrukce k pojíždění a ztratili orientaci kvůli chybějící mapce letiště. Chyboval i řídící, který včas nerozpoznal, že piloti uhnuli jinam. Navíc řízení povolilo souběžný provoz dvěma letadlům s nebezpečně podobnými volacími znaky, kvůli čemuž se pak dispečer na stanovišti Ground sám zamotal, kdo je vlastně kdo. A do třetice, letiště nemělo publikované tzv. hot spoty („horké body“), které by označovaly kritická místa potencionálního narušení přistávací plochy.

A začala válka. Jsem si jistý, že po pár schůzkách s dubajským řízením letového provozu a úřadem civilního letectví jsem si pro svou kritiku letiště a postupů udělal řadu nepřátel. My v Bahrajnu jsme se postarali o „degradaci“ kapitána na prvního důstojníka a nařídili oběma pilotům inkriminovaného letu další výcvik.

Zajímavé je, že během měsíce se na mapce dubajského letiště objevila vyznačení všech potenciálních hot spotů a v AIPu Spojených arabských emirátů se objevila poznámka o nutné opatrnosti při dvou podobně znějících volačkách v souběžném provozu. Alespoň něco!

Runway Excursion

Díly seriálu Můj první JOB:

1. Obchodní pilot
2. Dobrodružná cesta do Calgary
3. MOE-zktratka pro MOJŽÍŠ
4. C-337A Skymaster
5. Harfa v oblacích
6. Nahromaděná únava a Vánoce na Aljašce
7. Vivat Las Vegas

Díly seriálu Můj druhý JOB:

1. Ve službách Islámu
2. Ve službách Islámu II
3. Ve službách Islámu III
4. Sbohem Abú Dhabí

Díly seriálu Můj třetí JOB:

1. Cesta do neznáma
2. Od pólu až k pólu
3. Tam, kde jenom kondor létá - 1. část
4. Tam, kde jenom kondor létá - 2. část
5. Tam, kde jenom kondor létá - 3. část
6. Tam, kde jenom kondor létá - 4. část
7. Černé mraky na horizontu
8. Don`t cry for me Argentina
9. Přelet

Díly seriálu Můj čtvrtý JOB:

1. Déjà vu
2. Jiný druh létání
3. Říše Aztéků a „de los bandidos“
4. Létání pro Pemex
5. Krokodýli, lvi a žáby
6. Vstávej, Lazare!
7. Vánoce a la mexicana
8. Příběhy, na které bych rád zapomněl
9.
Únos
10.
Secret Agent Man
11.
Cesta na sever
12.
Vancouver

Díly seriálu Můj pátý JOB:

1. Transport Canada
2. Inspektor - 1. část
3. Inspektor - 2. část

Díly seriálu Můj šestý JOB:

1. ICAO
2. Bolívie
3. Bolívie II
4. Peru
5. Peru II
6. Peru III
7. Peru IV
8. Peru V: AP603
9. Americana del Peru
10. Mexiko
11. Mexiko II
12. Adios ICAO

Díly seriálu Můj sedmý JOB:

1. Petrovice
2. Bahrajn
3. Poslední zastávka (možná...) 4. Létání, prohřešky a pivo

 

BCAA zaměstnala radiomechanika, který je vyloženým kouzelníkem na příjem satelitních kanálů. A tak nám doma nainstaloval televizní systém, který obsahoval několik set kanálů, jejichž synchronizace trvala celkem asi dvě hodiny. Ale nyní mam všechny české kanály, a tak je poctivě každý večer sleduji. Úplná paráda.

Jednou takhle sleduji pořad Česko Slovensko má talent. A najednou jsem rozčarovaný a hned dvakrát. Jeden ze soutěžících byl starší pan, který se zmínil, že někdy také hraje ve starobinci. Lucie Bila se ho zeptala, zda hraje zadarmo, na což on odpověděl, že ano, ale že mu jednou dali někde pět korun na pivo. Naše pěvecká „ikona“ se do něj pustila velmi vulgárně a toho pána doslova vyhodila z pódia. Druhý případ byl s mladou, a musím říct velice hezkou holkou, na kterou v momentu, kdy vstoupila na parket, Lucie Bílá vyjela: „Tak nám ukaž, hezká buchtičko, co umíš.“ Než se chudák holka vzpamatovala, co myslí tou buchtičkou, tak ji naše národní hudební chlouba poslala dost hrubě domů. Pane jo, to je mentální chudoba, že i její spoluporotci byli rozpačití a nevěděli, co s tím udělat.

No a pochopitelně, protože se opět pomalu chystáme k návratu domů, tak sleduji s hrůzou, do jakého politického sršního hnízda se budeme vracet. A sršní hnízdo to bylo. Co se týče „honu na korupci“, mám takový dojem, že takhle se v Salemu ve státu Massachusetts honily čarodějnice. Stačilo jen okázat prstem. Po zádech mně přechází mráz.


Runway Excursion

Když prší, tak leje. Doslova! Vypadá to, že náš Gulf Air se bude znovu zabývat vyšetřováním vážného incidentu, tentokráte tzv. Runway Excursion na letišti Cochin na západním pobřeží Indie. Je doba monzunů a po celé Indii leje jako z konve. Žumpy přetékají, odvodňovací systémy letištních drah nejsou schopny pojmout všechnu tu vodu, a tak většina letišť vydává NOTAMy oznamující aquaplaning a přidružená nebezpečí, včetně rizika horizontálního střihu větru při přiblížení na dráhu.

Toto nebezpečí se týkalo i letounu Airbus A320 společnosti Gulf Air na nočním letu do Cochinu. A320 zahájil na autopilota ILS přiblížení na dráhu 27 v 03:30, v silném dešti, ale s dobrou horizontální viditelností. Nad prahem dráhy pilot přesel na manuální vizuální přiblížení a řídil stroj až do momentu, než mu palubní počítač velel „Retard, Retard, Retard“, tedy pokyn letounu pro stažení plynu před podrovnáním. Airbus se po dotyku s ranvejí náhle odchýlil od středové čáry doprava a příďové kolo včetně pravého podvozku se zabořilo do bahna a vytrhalo část dráhových světel. Příďové kolo se vyvrátilo a částečné také pravý podvozek. Pravý motor nasál bahno a kamení, zadřel se a začal doutnat. Posádka evakuovala pasažéry a při evakuaci bylo několik pasažérů zraněno, šest lehce a jeden těžce.

Tohle se Gulf Air dozvěděl ve 04:00 ráno bahrajnského času (UTC+3, což je v Indii UTC+5). V pět ráno jsme už na letišti a dáváme dohromady vyšetřovací skupinu, když si najednou všímám, že naše skupina neobsahuje specialistu na provoz letiště. Nastala dost zajímavá debata, proč jako by tam měl letět také on, a tak vysvětluji, že kdyby náhodou neklapalo něco ohledně vybavení letiště nebo vybavení dráhy, tak to jednoduše zametou pod koberec, protože naše vyšetřovací skupina bude složená z pilotů, mechaniků a inspektorů kvalifikovaných pro vyšetřování leteckých nehod a bez odborníka na provoz letiště nám mohou Indové nabulíkovat, co chtějí. Všichni se na mě dívají, jako když jsem spadnul z měsíce, ale nakonec přidávají do skupiny specialistu na letiště. Už toho tady začínám mít plné zuby. Vím, že je štve, že na tohle nepřišli sami.

Díky zrušení letu Air India z Abú Dhabí do Bombaje s destinací v Cochin a díky dalšímu organizovaného zmatku se dostáváme na místo havárie o 24 hodin později!!!

CAA Indie už ale bez našeho svolení vymontovala oba letové zapisovače CVR a FDR. Tohle vyhloubilo hned na začátku dost velkou propast, protože tento krok nebyl v souladu s ICAO Anexem 13 Accident and Incident Investigation.

Zajímavé byly záznamy videokamer umístěných na obou koncích ranveje. A ten jeden záznam vypadal dost strašidelně. Kamery zabírají celou délku ranveje a terén v pozadí s časovým záznamem. Kamera zaznamenává náš airbus přilétávající nad dráhu a zahajující podrovnání (bílé poziční světlo se snižuje, což znamená, že nos se zvedá) a také zaznamenává světla domů v pozadí. Náhlé se z levé strany objevilo něco jako černá masa nebo mrak, který zastřel světla v pozadí, a pozorujeme, jak se zvedá levé červené poziční světlo. Levé křídlo jde nahoru a pak Airbus opouští střed ranveje doprava, objevují se elektrické záblesky (vytrhaná světla ranveje) a mizí v létajícím blátě a trávě v terénu po pravé straně přistávací plochy. Pak se airbus opět v dáli objevuje mimo střed ranveje a vysoko položené poziční světlo ocasu naznačuje, že se vylomilo příďové kolo.

V záznamu CVR není nikde zaznamenán povel pro plné plyny a vzlet. Černa masa byla interpretována v průběhu vyšetřování jako vodou nasycený horizontální střih větru, který měl pro svou hustotu tolik energie, že americký Úřad pro bezpečnost v dopravě NTSB později prohlásil, že letoun by při současné rychlosti byl neovladatelný a ani TOGA manévr by již situaci nezachránil. Ten letoun je dodnes na letišti Cochin v opravě.


Přeprava do opravy


Letiště Cochin

Indický letecký úřad se ukázal jako velice nespolupracující organizace. Vracíme se do Bahrajnu a čekáme na výsledek vyšetřování. FDR, který byl zaslán do NTSB, interpretoval nehodu jako fázi letu, která se nedala kontrolovat (něco, co NTSB zřídka řekne!). NTSB vydalo několik doporučení jako například instalace detektorů střihů větru a omezení provozu letiště při přechodu silného monzunového deště.

Přes všechna doporučení a závěry NTSB ale naše vedeni viní posádku, a tak jsem se po velké hádce s vedením rozhodl to zde zabalit. Budu opouštět perfektní zaměstnání, ale vím, že když se každé ráno podívám do zrcadla, tak se nebudu muset stydět, že jsem prodal svůj profesionalismus. Naneštěstí moje manželka není stejného názoru. Ale o tom až v příští, dost možná již poslední kapitole.

Mohlo by vás zajímat


Zkušenosti a doplnění našich čtenářů

Díky

27. 1. 2013 v 11:35 Paul

Děkuji za krásný článek, jen doufám, že ten další opravdu ještě nebude poslední...

Odpovědět

díky

27. 1. 2013 v 11:38 Honza K.

Škoda, že se blížíme do finále, Vaše vyprávění pane Jurku sleduju s nadšením už od začátku a bude mi chybět. Těším se na knihu, a i když nerad platím za něco co můžu mít zadarmo, u Vaší knihy rád udělám výjimku:)

Odpovědět

z Prahy

27. 1. 2013 v 12:51 Vilda

Pane Jurku, na kazdem konci je hezke, ze neco noveho tak muze zacit. Tato zeme potrebuje jako nikdy predtim poctive a moudre lidi. Skrze Vase pribehy jsem ve Vas nasel osobnost, kterou jsem ve svem zivote potreboval a hledal. Takze dekuji nejen za Vas pribeh... a preji mnoho zdravi a zivotniho elanu. :)

Odpovědět

Díky!

28. 1. 2013 v 9:56 Premek

Díky za další prima článek pane Jurku, na knížku se také velmi těším ;o)

Odpovědět

Díky

28. 1. 2013 v 11:22 Tomáš Němec

Hrozně se těším na knihu pane Jurku, bude mít čestné místo v knihovně. Váš příběh je příběh Muže s velkým M a jsem hrdý, že mluvíme stejnou řečí. Dodáváte mi naději, že zásady, podle kterých se snažím žít, ač to není vždy "výhodné", ještě nejsou zcela přežité. A je mi místy stydno, protože ač relativně mlád a zaměstnaný, ve srovnání s Vámi nehorázně mrhám svým časem na tomto světě mi vymezeným. Jste mi inspirací a díky za to.

Odpovědět

...

29. 1. 2013 v 13:33 Tomáš Zámostný

opět bravurně sepsané, informace o knize mi unikla, ale určitě nebude u nás doma chybět! A třeba se někdy potkáme v Petrovicích na pivu :)

Odpovědět

Přidat komentář